搭桥

郭子黄　段宝祥

俗话说“遇山开路，逢水搭桥”。有趣的是随着医学的发展，专家已经在人体上搭起“桥”来了。我们知道，冠状动脉是供应心脏自身的一条营养血管，当它被一些病灶阻塞时，就会发生心脏供氧不良的现象。这时，如果在阻塞的部位架起一条新的血管，那么心脏就会获得新生，这种手术被称为“冠状动脉搭桥术”，老百姓们称之为“搭桥”。

当然，在心脏上动刀子可不是开玩笑的，到底这种手术的可靠性如何呢?什么病人才能接受这种手术呢?术前、术后要注意哪些问题呢?本刊请一些“搭桥”专家来回答这些问题。

哪些人可以“搭桥”?郭子黄徐明南京第一医院胸心外科主任医师、主治医师

冠心病患者绝大多数采用内科服药治疗，其中大部分患者临床症状得到控制，但仍有相当一部分患者症状不能缓解，生活质量得不到提高，随时有猝死的可能。

一个冠心病患者是否需要接受“搭桥”手术，除根据患者的症状、体征、常规检查、重要脏器功能状况作出初步评价外，最终都必须进行冠状动脉造影检查才能决定，它能使冠状动脉的病变情况一目了然。

冠状动脉造影的方法就是在X光机监视下，从大腿根部穿刺，插入一导管于股动脉，一直插到左、右冠状动脉的开口，注入造影剂，使冠状动脉显影，并把这显影的动态过程摄成电影胶片或录像。通过这种方法，冠状动脉有无病变及病变的程度、部位、范围、侧支建立情况，都能得到明确反映。

造影检查后，我们就知道什么人该做手术了。归纳起来有以下几条：①经内科治疗无效的顽固心绞痛。此类患者造影中，冠状动脉主干及主要分支常有病变，且程度较重，但术后效果佳。②冠状动脉造影证实主要冠状动脉局限性狭窄，管径狭窄达50％以上，狭窄远端通畅，且大于1.5毫米。③经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或再狭窄者，或急性心肌梗死溶栓后动脉仍有明显狭窄者，应接受手术搭桥，这样会更安全，疗效也佳。④经皮穿刺冠状动脉腔内成形术时，导管穿破冠状动脉导致出血，或斑块剥脱堵塞远端管腔，心电图有持续缺血波形成或心绞痛加重者，则应行急诊手术搭桥。

冠心病患者有以下情况时，则不应进行搭桥手术：①冠状动脉造影提示冠状动脉病变呈弥漫性，搭桥手术不能改善心肌血供。②严重肺功能不全，特别是由肺部的器质性病变造成的，它不但增加手术危险性，且术后康复困难。③严重左心室功能低下，但目前来看其禁忌是相对的，临床上一部分左室射血分数为20％～25％的患者，也顺利接受了手术，手术的关键是改善了心肌血供，防止了突然死亡。④合并药物不能控制的高血压、糖尿病患者。随着新药的不断出现，接受手术也成为可能，但目前必须认真对待。

“搭桥”有哪些好处?

段宝祥南京第一医院心内科主任医师

药物治疗无效的冠心病患者。可以行导管介入性治疗(如冠状动脉球囊成形术、冠状动脉斑块旋切术、血管内支架术等)或冠脉搭桥术。搭桥术与导管介入性治疗比较有哪些优点呢?

1搭桥术后心绞痛复发率低：文献报告搭桥术后10年心绞痛复发率为7％，而球囊成形术后10年心绞痛复发率在25％～35％。

2搭桥术后心肌梗塞发生率低：有人报告搭桥术后围手术期心肌梗塞发生率为2.5％，而球囊成形术围手术期心肌梗塞发生率为5.5％。

3搭桥术降低了冠心病的死亡率：有报告387例心肌梗塞病人，随访10～13年，随访结果是：内科治疗组(包括球囊成形术)200例，死亡率为41％，而搭桥组187例，死亡率仅为27％。

从上述资料已经充分说明搭桥术的疗效显著高于球囊成形术，但其与药物治疗比较有哪些优越性呢?

1搭桥术疗效显著高于药物治疗：对于药物治疗无效者或整天靠药物维持生活者。搭桥术后可以摔掉药罐子，提高生活质量，中年人术后还可以重返工作岗位。如我院为一位55岁的姚某行搭桥术，该患者术前不能正常上班10余年，硝酸甘油片基本上不离嘴，术后不仅不再服药，而且坚持全年工作，出满勤。

2降低了心肌梗塞病人的死亡率：有报告急性心肌梗塞药物治疗组住院期间死亡率为11.5％，搭桥组为5.8％。心肌梗塞后随访11.4年，药物治疗组猝死发生率为17.5％，搭桥组为7.4％。

3提高了心绞痛患者的5年生存率：有人对心绞痛患者进行长期随访结果：药物治疗组5年生存率为59％～72％，而搭桥组为87％～90％。

上述资料的比较说明搭桥术确实有药物治疗和球囊成形术不能取代的治疗效果，所以对于冠心病患者，在药物治疗无效者或球囊成形术复发者，应该行搭桥术，方能为病人彻底解除痛苦。

“搭桥”采用什么方法?

郭子黄徐明南京第一医院胸心外科主任医师、主治医师

冠状动脉搭桥术，又称冠状动脉弯路移植术。它于20余年前最早被美国心脏外科专家应用于临床，并得到广泛开展。目前，美国每年为20万例以上的冠心病患者施行手术。

冠心病是由于冠状动脉供血不足导致心肌缺血缺氧，从而引起一系列临床症状。冠状动脉搭桥术的机理，就是用手术方法架“桥”，通过此“桥”把富含氧气和养分的动脉血引注到冠状动脉狭窄的远端，从而使缺血的心肌得到充足的血液供应，这就像干裂的土地又得到雨露的滋润，从而消除了由于心肌缺血所导致的所有临床症状及其严重后果。

目前架“桥”的材料很多，最常用、最方便的是自体大隐静脉，也可用乳内动脉、胃网膜左动脉和人造血管。

接受手术的患者不必有任何恐惧情绪。患者进入手术室，从麻醉诱导开始到手术结束，完全可以理解成沉睡了数小时，但在患者“沉睡”期间，很多医务人员在辛勤工作，先置入体内一些必要的管道，然后在患者的下肢切开皮肤，根据术前估计的搭桥数目，剥取大隐静脉作为“架桥”的材料。同时，主刀者选择一前胸正中切口，暴露出患者的心脏。由于无法给跳动的心脏施行手术，因此采用精确、严密的方法使心脏停止跳动，这样患者的心肺就停止工作了，代替它工作的是人工心肺机，它维持着机体的循环功能和呼吸功能，这种人工控制生命的方式也可以说是当今医学的奇迹。当冠状动脉与大隐静脉的连接完毕后，调整各种指标，使心脏重新复跳，随着主动脉与大隐静脉的吻合完毕，这时的心脏已不像术前软弱无力了，得到充分血供的心脏充满活力，而人工心肺机也逐渐停止工作。经充分止血后，安放引流管，关闭切口。“架桥”工程到此结束。

经过20多年的临床实践，冠状动脉搭桥术已成为一项成熟的技术。该手术的死亡率已降到1％，平均住院天数为7天，术后住院5天后即可回家，人们担心恐惧的心脏大手术就像阑尾切除术一样普通。目前冠状动脉搭桥术在国内开展得还不普遍，南京第一医院与美国奥卡拉心血管研究所联合开展了数十例搭桥手术，无一例死亡，获得了优良的临床疗效。

如何判定手术的效果?

查铭凡南京第一医院心脏科副主任医师

每个进行过冠状动脉搭桥手术的病人，出院后需经常到心脏内科门诊，进行复查，观察手术的疗效。

如何判定手术的疗效呢?大体上可从以下几个方面着手。

症状有无改善?成功的搭桥术后能明显改善症状，国外曹综合7个医学中心的报告，心绞痛明显减轻、发作次数减少的占80％～95％，而心绞痛完全消除的占60％～70％。

寿命能延长吗?许多医学中心的报告都证明，搭桥术后病人寿命延长，尤其对多支病变或冠状动脉主干病变者，寿命可明显延长。

能改善运动耐量吗?经过手术，绝大多数病人能改善运动耐量，约半数可恢复一般工作，并能多方面改善心功能，使心脏指数、射血分数都得到提高，并能预防再次心肌梗塞。

如何能提高手术的疗效呢?一般而言，手术的疗效与冠状动脉本身的条件、移植血管的通畅程度、术前左心室的功能、血管重建是否完全充分以及围手术期心肌梗塞有关。文献报告移植血管的通畅率1年的为70％～95％，以后每年闭塞率递增2％～3％。术前左心室的功能对疗效影响很大，当射血分数(EF)小于0.45时，手术危险性上升，EF小于0.2时，应为手术禁忌。有多支血管病变时应作同样支数的移植，stiles曾分析，有3支或2支病变时如仅搭部分桥，不全部搭，则死亡率也明显升高，而术中心肌梗塞的发生率则与术中阻断冠状动脉血流时间长短以及手术技术有密切关系。据统计，术后5年、10年、15年的存活率分别为90％、80％、65％。

我院自1992年以来，在美国奥卡拉心血管研究所美国心脏专家的帮助下，已成功地进行了40多例冠状动脉搭桥手术。其中大多数病人都有冠状动脉多支病变，搭多根“桥”，且许多人左室收缩功能EF值在30％左右，最低为25％，但由于专家技术高超，手术时间短(一般的仅需2小时左右)，所以个个手术疗效都很好。但专家们也一致认为，有适应证的病人，均应尽早做冠状动脉造影明确诊断，在心功能等尚好的情况下尽早手术，以便提高疗效，提高存活率，延长寿命。

术后如何保养?

段宝祥南京第一医院心脏科主任医师

冠脉搭桥术后，病人如同好人一样，原有的胸闷、胸痛可以完全消失，因此往往不注意保养，以致部分病人术后1～2年或更长时间又发生胸闷、胸痛等症状。为什么会再现这些表现呢?这是搭桥的血管再狭窄所致。所以术后病人应从以下几方面进行保养。

1继续服抗凝或抗血小板药物，防止血液中的血小板、纤维蛋白等物质在搭桥两端血管缝合处的内膜面聚集，导致搭桥的血管再狭窄。一般服阿斯匹林或抵克立得等药，即可以达到预防搭桥血管再狭窄的目的。

2继续治疗或去除冠心病的危险因素，这些危险因素不控制，可以继续损伤搭桥的血管，久之会发生再狭窄。所以搭桥术后的患者若原有高血压、糖尿病或高脂血症者，应该继续服降压、降血糖或降血脂等药物。吸烟者应戒烟，这样可以防止搭桥血管再狭窄。

3术后应该坚持进行适当体育锻炼，继续实行低脂低胆固醇饮食。有些病人认为经历了这么大的手术，不敢或不愿意参加体育锻炼，这样容易使体型逐渐肥胖，不仅增加心脏负担，而且使搭桥的血管狭窄。适当的体育活动，一方面可以增强机体抵抗力，同时也使体内血流加速，防止和减少搭桥血管变狭窄。

4搭桥术患者应定期进行心脏科门诊检查，若有胸闷、胸痛者或心电图再出现缺血性改变时，应该作冠脉造影检查，及时发现搭桥的血管有无狭窄，若有狭窄时可以进行球囊成形术，保证搭桥血管通畅。

搭桥术后患者，若能注意以上几点，基本上能保持搭桥血管畅通，保证术后健康。