交通事故致骨盆骨折３７８例的流行病学特征及临床分析

翁阳华　欧耀芬　彭扬国　王明新　陈继宗　孙　赞　吴显奎

摘要目的：探讨骨盆骨折的流行病学特征及临床的特点。方法：回顾分析本组骨盆骨折378例的流行学特征及临床分析的特点及治疗效果，结果：本组死亡18例，骨盆骨折合并失血性休克95例，抢救成功率85.6％。非手术治疗组中随访295例，下肢无短缩，行走正常。不稳定骨盆骨折手术治疗的优良率91.7％。合并骶丛神经损伤恢复及部分恢复率90.9％；髋臼骨折临床效果的优良率81.3％。结论：早期积极有效抗体克及防治相应的合并伤是骨盆骨折综合治疗的基础，手术复位内固定治疗不稳定骨盆骨折及有明显移位的髋臼骨折，尤其是合并骶丛神经损伤的骨盆骨折是非常重要的一环。

关键词骨盆骨折流行病学特征临床研究

随着现代交通工具的不断发展，交通事故的发生率逐年增长，交通事故创伤已成为危及人们身体健康的一大重要因素。其中骨盆创伤占了相当大的比例。为提高伤者的存活率、降低伤残率，应高度引起创伤骨科医生对骨盆骨折的再重视、再认识。自1995年1月～2006年1月我们诊治494例骨盆骨折，现报道如下。

1临床资料

1．1一般资料男229例，女149例；年龄12～65岁，平均年龄29.1岁。骨盆骨折按Tile分类：A型186例(49.2％)；B型145例(38.4％)，其中B1型53例，B2型65例，B3型27例；C型47例(12，4％)，其中C1型28例，C2型11例，C3型8例。髋臼骨折48例(13％)，髋臼骨折类型(按Letoumel和Judet髋臼骨折分类)：前柱骨折3例，后柱骨折3例，横断骨折7例，横断加后壁6例，后柱加后壁例3例，后壁骨折15例，前方骨折伴后柱横断5例，双柱骨折5例，T型骨折6例。骨盆骨折合并伤：合并休克95例，合并骶丛神经损伤19例，颅脑损伤18例，肋骨骨折35例，血气胸17例，脊柱骨折21例，四肢骨折42例，腹腔脏器损伤31例，泌尿系统损伤19例，直肠损伤9例。

1．2治疗方法

1．2．1非手术治疗：本组295例，因骨折端稳定，移位少而采取卧床、下肢皮牵或骨牵6～8周后，逐渐负重行走。

1．2．2手术治疗：本组共83例，因骨盆环不稳定或髋臼骨折不稳定、有移位，采用切开复位内固定。其中不稳定性骨盆骨折骨盆前环损伤采用重建钢板固定，后环损伤经前路2～3孔重建钢板或经后路采用松质骨螺钉固定或经后路采用骶骨棒固定48例；不稳定性或有移位髋臼骨折选用髂腹股沟入路8例，K-L人路19例，前后联合人路8例。

1．2．3手术时间：在83例中，伤后3～5d内进行手术4例，5～8d内进行手术23例，8～14d内进行手术38例，14～21d内进行手术13例，21d后进行手术5例。

1．2．4合并伤的治疗：对出血性休克的治疗，第一步就是及时足量扩充血容量，最初给予平衡液2000～3000mI，随后应用红细胞悬液及全血，一般总量达4000～9000ml以上；第二步，抗休克同时，给予骨盆外固定支架及骨盆牵引制动，(本组急诊床边安置骨盆外固定支架33例)；第三步，如8小时内输血大于2000ml血流动力学仍有不稳定或疑有髂内动脉及其分支破裂出血，及早给予介入栓塞止血，(本组急诊DSA下介入栓塞止血8例)。经过初期评估及复苏，病情趋于稳定。可以对患者进行全面体格检查及床边X线、B超检查，二期评估以便进一步治疗合并伤及其他并发症。其中开颅手术5例，胸腔闭式引流11例，剖腹探查24例，膀胱修补及尿道会师术7例，行I期尿道吻合2例，行一期膀胱造瘘，二期修复断裂尿道2例，直肠造瘘术7例。

2结果

本组死亡18例，其中因骨盆骨折合并失血性休克95例，抢救成功率85.6％，死亡15例，死于其它并发症3例。随访3～24个月，直肠、尿道和膀胱损伤者经相应治疗痊愈17例，残留术后性功能障碍4例，尿道狭窄5例。非手术治疗组中随访295例，随访3～36个月，下肢无短缩，行走正常。不稳定骨盆骨折手术治疗组随访48例，随访5-36月，根据Matta评分标准，本组优39例，良5例，可4例，优良率91.7％。对下肢短缩的测量采用Matta测量法，本组术前后均采用此法测量，28例术前下肢短缩者，术后测量短缩0～10mm，平均4mm。术后1例并发感染，经置管冲冼、加强抗炎而愈。合并骶丛神经损伤19例，功能恢复正常12例，部分恢复5例，无恢复2例，恢复及部分恢复率90.9％。髋臼骨折临床效果的评估采用改良的Merle D Aubigne和Postel评分系统：本组随访32例，随访时间13个月～7年。随访结果：优12例，良14例，一般4例，差2例，优良率81.3％。后路切口中有8例出现周围异位骨化，但未影响关节功能，1例发生股骨头坏死。

3讨论

3．1骨盆骨折的分类方法的意义骨盆骨折的AO及Tile分类方法是以骨盆稳定性的概念为基础，并与导致骨盆骨折的暴力的方向有关，骨折的严重程度从A型到C型逐渐递增。而Young-Burgess分类是以暴力的方向为基础，每一类型都按严重程度分级，它同暴力损伤机制结合起来的分类是决定器官损伤类型、是否需要复苏术以及判断预后的关键。更能反映伴有头部、胸部、腹部等其他部位严重损伤的患者多数由高能量额状面暴力所所致。伴有同侧的股骨或胫骨骨折是侧方暴力所所致。所以我们认为Young-Burgess分类更能反映骨盆骨折的合并伤的伤情及预后。提醒临床医师注意勿漏诊，特别是后环骨折；注意受伤局部的合并伤的存在并预见性的采取相应的复苏手段；能使得临床医师根据伤员总体情况和血流动力学状况以及对病情准确认识，选择最适当的治疗措施，从而降低发病率和死亡率。

3．2骨盆骨折合并休克的救治早期抗休克的关键在于及时开放多条静脉通道、控制输液、输血的速度。我们认为伤后第1小时内的救治具有决定性意义，第一个30rain输入晶体液不应低于2000ml，以稳定渗透压。若晶体液输入后血压上升或稳定，则继续扩容，并进一步输入胶体如血液、血浆等。若晶体液输入后血压反应差或无反应，及时床边安置骨盆外固定支架，和快速及时输血，动态观察休克指标变化，待病情稳定后继续输液、输血；若病情仍不稳定者，应急行DSA、双侧髂内动脉栓塞或其它出血血管栓塞或结扎。本组失血性休克发生率25.3％，抢救成功率85.6％。其中12例及时介入栓塞髂内动脉者，因及时治疗，全部抢救成功。

3．3骨盆骨折合并脏器损伤处理骨盆骨折合并脏器损伤主要为尿道或膀胱损伤、直肠损伤、神经损伤等。

3．3．1膀胱及尿道损伤的处理：骨盆骨折合并尿道断裂者，由于骨盆骨折出血多，病情较重，过去均采

用简单的会师术或膀胱造瘘术，致使骨盆畸形愈合，造成II期手术困难或终身残疾。尿道会师术往往发生严重的尿道狭窄，术后需做尿道内切术，或者行II期尿道狭窄切除尿道吻合术。有人主张行尿道会师术加牵引术，或早期只做膀胱造瘘术，3～6个月后行尿道吻合修补术。但早期尿道吻合，组织弹性好，无瘢痕，无粘连，能达到解剖复位，并可充分引流，减少感染的发生。术后置负压引流可引起尿外渗及骨折后出血，减少感染发生的机会。所以，后期我们体会是：在严重骨盆骨折时，若仅合并尿道断裂，而生命稳定时。可行一期尿道吻合术；若严重骨盆骨折还合并其它危及生命的并发症时，只能行耻骨上膀胱造瘘，一期修复破裂膀胱，二期修复断裂尿道，抢救患者生命。本组3例行I期尿道吻合，5例行一期膀胱造瘘，二期修复断裂尿道，均治愈。

3．3．2直肠损伤及会阴部裂伤的处理：骨盆骨折合并直肠损伤及会阴部裂伤时，伤口污染严重，应及时彻底清创。直肠损伤及会阴部裂伤口与骨盆骨折相通时，应行直肠造瘘，使粪便改道，减少创口及盆腔感染。对于污染轻的会阴部裂伤，可一期行会阴修补术，对直肠肠管损伤应及时修复，并行造瘘术，使粪便改道，同时远侧肠腔清除干净，充分引流肛周及直肠周围间隙，尽可能闭合直肠裂口，并全身应用抗生素。本组一期直肠造瘘10例均治愈。

3．3．3神经损伤：对于腰骶丛神经损伤的治疗，目前仍旧有争议。Reily等认为只要骨盆后环解剖复位、牢固固定，损伤神经的恢复有了最佳局部环境，平均随访2年，93％病人能自行恢复功能，有一半病人神经功能完全恢复。我们体会是对于骶骨骨折合并神经损伤，最好方法是早期复位，解除压迫。如果有碎骨块直接压迫神经，应将其摘除，对骶骨骨折移位不明显，仅神经挫伤、血肿压迫，应力传导造成暂时性传导功能丧失，而致大小便障碍者，非手术治疗后一段时间均可恢复正常。本组临床实践表明，合并骶丛神经功能恢复及部分恢复率90.9％。只有2例C型骨盆骨折并腰骶丛神经损伤患者，即便及时予以复位，神经损伤仍然难以恢复，这可能与骨折类型及神经损伤程度有关，在不稳定的C型骨折合并神经损伤时，因为神经根严重牵拉甚至撕脱，预后则较差。而B2型骨折(侧方压缩)合并神经损伤者预后要好得多。

3．4骨盆外固定架的应用严重骨盆骨折早期，骨盆外固定架的治疗是一种可供选择的方法。Riemer等研究证实，对血流动力学不稳的患者，采用即刻外固定支架固定，可使死亡率由22％降至8％。骨盆骨折的急救复苏救治目标是血流动力学稳定和使患者处于半卧位(胸部向上位)状态。骨盆外固定的目的是控制出血、缓解疼痛和减少输血及输液量。由于骨盆外固定通常只需要，15～20min，因此骨盆外固定可作为一种急救措施常规应用。本组33例患者采用了骨盆外固定治疗，为抢救休克赢得了宝贵的时间，当然骨盆外固定架很少能够达到解剖复位，若复位仍不满意或难以维持，可在患者全身状况稳定后行骨盆重建手术。

3．5骨盆环的重建手术20世纪80年代后期，骨盆骨折内固定技术取得了突破性进展。由于保守治疗不稳定骨盆骨折效果并不理想，并且长时间的牵引及悬吊也不利于患者的护理。因此在渡过危险期后应尽早进行手术复位及内固定治疗，对于B型骨盆骨折部位选用不同的重建钢板、螺钉；C型骨折，我们一般同时固定骨盆前、后环，可使骨盆获得较强的稳定，从而有利于护理及下肢功能康复。但在部分病例中，前后两处骨盆环已复位的情况下，有时也可只作骨盆前环内固定，、变两处骨折(脱位)为一处的稳定型(B型)。特别是在骶骨骨折合并骶丛神经损伤的病例，早期外科手术恢复骨盆后环的解剖学结构，并牢固固定显得特别重要，防止继续持续牵拉已受牵拉损伤的，并有张力的腰骶丛神经根，以及使受骨折处嵌压的神经得到减压；减少骨折移位后骨痂或纤维化所致的晚期神经损伤。所以，我们认为对于骨盆稳定性受到严重破坏，存在神经系统损害的患者实施积极的治疗，以使移位骨折获得复位并重建骨盆的稳定性，为腰骶丛神经损伤创造一个适合神经成功再生的最佳条件，最大限度地恢复损伤神经的功能，是在骨盆骨折合并腰骶丛损伤的治疗中，非常重要的一环。本组不稳定性骨盆骨折经手术治疗优良率95.2％。合并骶丛神经功能恢复及部分恢复率90.9％。

3．6适度从严掌握髋臼骨折保守治疗的适应症髋臼骨折的治疗方法应根据病情的具体特征而制定，对于简单骨折能以保守治疗获得满意的疗效当然选择之。本组21例无明显移位的髋臼骨折采用保守治疗而获得满意的疗效。但如保守治疗未能达到目标或虽已整复仍不能维持复位，应果断地决定手术治疗。我们保守治疗的指征为：根据影像学检查，包括CT三维重建图像髋臼无移位或移位小于3ram；虽有移位骨折但距臼顶负重区较远，臼顶角大于内30°、前40°、后50°。髋臼骨折如骨折块移位不很明显，臼顶负重区未受到破坏，应用下肢牵引或合力牵引，一般大多数恢复相当有用的功能。但是，如果臼顶负重区已严重损伤，骨折块移位显著或髋臼前后柱均有骨折和移位，这种情况也以骨牵引治疗，寄予希望骨折块能够复位是不现实的。我们的体会是：对移位明显的髋臼骨折施行手术治疗为上策。本组36例有明显移位的髋臼骨折行手术治疗，效果优良率为81.3％。也印证上述此观点。