ＤＣＧ监测起搏器的常见故障及诊断

冯玉霞　岳宏丽

[摘要] 目的：观察埋入起搏器患者24小时动态心电图，了解是否存在起搏器故障及相关诊断。方法：对埋入起搏器患者进行24小时动态心电图监测。结果：起搏器故障常见的有感知异常（低感知、过感知）、起搏功能异常、起搏器介导性心动过速等。结论：动态心电图能全面了解起搏器的功能，同时对起搏器故障的诊断应慎重。

[关键词] 起搏器；故障；诊断

[中图分类号]R514.7 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）01（a）-119-01

起搏器埋植后其起搏感知异常较常见且呈多样化，常规心电图及临床检查难以发现，动态心电图（DCG）可以较全面的了解起搏器的功能状态。

1 常见起搏器功能异常的表现

1.1 感知异常

感知异常临床上最常见，可分为感知不良（低感知）和感知过度（过感知）。

1.1.1 低感知起搏器对心脏自身正常的P波和（或）QRS波群不能感知，仍按自身的基础起搏周期发放起搏脉冲，称为低感知。主要原因为心内信号变异、导线异常、电路故障、电池耗竭和对磁铁的反应等，其结果是可造成不适当的起搏，从而引起竞争性心律，甚至严重的快速心律失常。感知不良发生时，可通过程控降低起搏器感知灵敏度数值，增加感知敏感性。

1.1.2 过感知起搏器对不应感知的信号发生感知，称为过感知。原因分为外源性干扰源信号，包括交流电、电磁信号和静电磁场等；内源性信号干扰包括肌电信号、T波、电极后电位和交叉感知等。表现为起搏器间期被不适当感知的事件所重整，导致起搏器刺激或自身QRS波群与随后的起搏搏动之间的间期长于程控的起搏周期。感知过度发生时，多数可通过程控起搏器极性或灵敏度（降低，即提高数值）进行纠正。

1.2 起搏功能异常

1.2.1 起搏脉冲没有按时发放①超感知。心电图上表现为起搏器没有按照设置的间期发放起搏脉冲，即起搏脉冲意外的脱漏。在这种情况下首先要注意心电图上有无可能被感知的信号，可通过放置磁铁，确定功能是否正常。②电极导线断裂。常表现为：间断起搏，不起搏，感知故障。处理方法为重新植入新的起搏电极。③电池耗竭。表现为起搏周期的延长、起搏模式的改变等。磁频降低10%提示应更换起搏器。

1.2.2 夺获失败心电图上表现为起搏脉冲之后无相应的QRS波群/P波。最常见的原因是起搏阈值的升高和电极线的脱位。

1.3 起搏器介导性心动过速（PMT)

是指具有心房感知功能的DDD或VDD起搏器异常感知后触发心室起搏所致的以起搏器为媒介的心动过速。植入DDD起搏器的患者突然出现心悸等不适等，心电图或Holter记录到快速心室起搏性心动过速，频率90~130次/min，应考虑为PMT。PMT的心电图特点为：①心室起搏突然增快，起搏频率低于或等于起搏器上限频率；②R-R间期均齐；③每个QRS波群前都有起搏脉冲信号；④常可见诱发因素，如室性早搏、房性早搏、肌电干扰等。PMT的处理:①放置磁铁在起搏器部位，使起搏器工作模式变为无感知模式时，PMT可迅速终止；②将起搏器DDD方式程控为无心房感知的VVI、DVI或DOO方式；③许多DDD起搏器具有处理PMT的功能，可在程控时将此项功能打开。此外，我们应了解患者起搏器的特殊功能是否启动，如滞后、模式转换、频率响应、安全起搏、动态阈值监测等，不要把起搏器的正常功能状态认为是起搏感知功能异常。诊断起搏器功能异常时，应及时与临床医生沟通，尽量避免使用起搏器故障的诊断，以免造成不必要的医疗纠纷。

2 起搏器常见故障的诊断

2.1 起搏器故障的诊断

只有同时出现起搏器带动功能不良和感知功能异常，或出现频率奔放现象时，方可诊断为起搏器故障。

2.2 起搏功能异常的诊断

凡落在心房、心室不应期以外的起搏信号不能夺获心房、心室产生相应的P波或R波时，可诊断为起搏器带动功能不良。若起搏器发放频率异常，在排除起搏器频率奔放前提下，可诊断为起搏器频率异常。

2.3 感知功能异常的诊断

凡起搏器不能感知自身心电信号，仍按原有的起搏频率发放脉冲，与自身节律发生竞争现象，可诊断为起搏器感知功能不良或低下。若起搏器感知到肌电信号、极化电位、T波、交叉感知、电磁信号、静电磁场等引起起搏周期延长、不规律或暂停起搏，可诊断为起搏器感知过度或过感知。

2.4 起搏源性心律失常的诊断

若有起搏器介导性心动过速、起搏器频率奔放现象、室房逆传诱发房性心律失常、反复心搏二联律或反复性心动过速、起搏-夺获二联律、R在T上诱发的室性心动过速、心室颤动等心律失常时，可直接诊断。

2.5 起搏器功能正常的诊断

凡起搏器带动功能良好、发放频率正常及感知功能良好时，诊断为未见起搏器功能异常。埋入起搏器进行24小时动态心电图监测，可全面了解起搏器的功能状况，对起搏器故障的诊断应慎重。

[参考文献]

[1]黄大显.现代心电图学[M].北京:人民卫生出版社,1998.642-672.

[2]何方田.规范心电图诊断报告[J].心电学杂志,2007,26(4):217.

(收稿日期：2008-09-12)