小脑肿瘤１５例误诊原因分析

单慧勇　杨振伟

[摘要] 目的：总结小脑肿瘤误诊的常见原因，以减少本病的早期误诊误治，提高小脑肿瘤的确诊率。方法：回顾性分析笔者亲诊15例小脑肿瘤的误诊临床资料。结果：误诊主要与早期临床表现不典型，体检不仔细以及临床缺乏综合分析病情有关。结论：早期小脑肿瘤容易误诊，临床医生应该提高对本病的认识。

[关键词] 小脑肿瘤；误诊

[中图分类号]R730.264[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2009）01（a）-112-02

小脑肿瘤是临床上较常见的疾病，由于早期症状不典型，容易造成误诊，本文将2003～2007年在神经内科确诊的小脑肿瘤15例分析报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男性9例，女性6例；年龄2.5～68岁，平均年龄45.3岁，＞20岁的11例，＞45岁的9例；病程2 d～6个月；有高血压病史3例。

1.2 临床表现

1.2.1 症状头昏9例，呕吐8例，头痛5例，走路不稳5例，其他有癫痫发作、视物模糊、复视四肢乏力、耳鸣、颈痛、枕后部痛各1例。

1.2.2 体征肌张力减低4例，肌张力增高2例，颈项强硬3例，眼球震颤3例，言语及书写障碍2例，意向性震颤2例，共济失调5例，巴氏征阳性1例。

1.3 辅助检查

全部病例行头颅CT（12例）或MRI（5例）检查，CT检查12例中，有2例报告正常，2例报告小脑梗死，后经头颅MRI证实为小脑肿瘤。肿瘤部位：小脑半球9例，小脑蚓部6例。第4脑室受压5例，其中2例并发阻塞性脑积水。脑脊液检查3例：细胞生化均正常，但蛋白均增高分别为1.00 g/L，1.26 g/L，1.90 g/L。

1.4 手术及病理

手术6例。病理报告：胶质瘤3例，转移癌2例，脑膜瘤1例。

1.5 误诊情况

①误诊为椎基底动脉供血不足（VBI）5例，年龄50～64岁，经扩管、改善微循环治疗，仅1例头昏稍减轻，但其体征仍持续存在，其他4例均无效。②误诊为小脑梗死2例，年龄均超过50岁，均有高血压病史，按脑梗死治疗无效。③误诊为小脑出血2例，年龄分别为45岁和54岁，均为急性发病，表现为头痛伴眩晕呕吐。④误诊为蛛网膜下腔出血1例，急性起病，表现头昏呕吐并癫痫发作，检查颈抵抗，脑脊液呈血性，手术后病理是小脑胶质瘤。⑤误诊为病毒性脑炎2例，急性至亚急性起病，2例均有呕吐和颈抵抗，1例查脑脊液只有蛋白增高，但细胞数正常。⑥误诊为偏头痛2例，1例27岁，1例68岁，均表现为头痛，年轻者伴呕吐，年长者伴血压偏高，2例按偏头痛治疗均无效。⑦误诊为颈椎病1例，以颈痛起病，伴呕吐，有眼球震颤，颈抵抗。

2 讨论

2.1 临床特点

本组的临床特点有：①发病年龄以成年人居多，占84.6%，中年以上者占69.2%。②大部分患者表现为头昏呕吐，但头痛及走路不稳却占不到一半的患者（38.5%）。③一些有特征性体征如有检查时其阳性率较高，如共济运动失调阳性率高达75.5%～88.0%，眼球震颤57.1%，视乳头水肿80.0%。④锥体束征不明显。

2.2 误诊原因

①早期症状不够典型：小脑由于其解剖结构特点，早期损伤后症状常常缺乏特异性，往往是“一般”的肿瘤症状和体征（颅高压征）先于“特定”（局部）的表现[1]，本组有2例误诊为偏头痛的患者，只是表现为头痛（其中1例伴呕吐），查无眼球震颤，共济运动也正常（其中1例经观察后来出现共济运动失调）。②体检不够仔细全面，对小脑的特征性症状体征以及颅高压的表现缺乏足够的认识和重视，对病情未能进行动态观察分析，本组资料显示与小脑损害有关的一些特征性体征如眼球震颤、共济运动失调有检查的其阳性率是很高的，此外能够反映颅高压的有力证据：视乳头水肿阳性率也相当高，但本组却只有1/3～2/3的患者接受了这些检查，本组还发现有2例开始体检时其共济运动是正常的，经过观察从阴性到可疑最后转为阳性。还有1例初诊时视乳头可疑水肿，以后发展至较明显的水肿。③对鉴别诊断不够重视，对部分体征认识不足，如1例误诊为颈椎病的患者表现为颈痛伴呕吐，查颈有抵抗呈强迫头位，并且有眼球震颤，颈椎病引起强迫头位比较少见，而呕吐和眼球震颤用颈椎病是难于解释的，此时就应该考虑可能存在别的原因；另VBI患者发作过后其体征一般均消失[2]，而本组5例诊断为VBI的患者经治疗后其体征却仍持续存在，不符合一般规律。④年龄问题：本组平均年龄较大，小儿只有2例仅占15.4%，一般认为小脑肿瘤常见于儿童，实际上小脑肿瘤根据其病理特点可分为许多类型[3]：转移瘤、星形细胞瘤、成神经管细胞瘤、血管网状内皮瘤、室管膜瘤、脑膜瘤等。前三者分别占小脑肿瘤的36%、28%、16%，后三者共占20%，星形细胞瘤、成神经管细胞瘤、室管膜瘤常见于儿童，而转移瘤、血管网状内皮瘤、脑膜瘤却常见成人，可见小脑肿瘤可发生于各年龄组，成人小脑肿瘤也不少见。本组5例误诊为VBI、2例误诊为小脑梗死的患者年龄均较大，且2例合并有高血压，所以不要片面地考虑中老年与脑血管病关系。⑤对脑肿瘤可引起蛛网膜下腔出血认识不足，只注意了其常见原因如动静脉畸形、动脉瘤等，忽略了肿瘤也可能是其原因之一，后者不但血运丰富，而且其血管结构多畸形壁薄，所以易破裂而引起颅内出血或蛛网膜下腔出血，临床上常见报道[4]。

2.3 体会

由于小脑肿瘤是一种进行性侵袭性的疾病，对于良性病变，如果早期切除病灶，预后良好，但如果当病变影响到周围结构尤其是脑干受累后，将严重影响其预后，所以尽早确诊非常重要，笔者认为当临床出现不明原因的头昏、呕吐、头痛、颈项痛、以及走路不稳时，应该仔细进行体检，并动态观察其体征变化，必要时行CT或MRI检查，因CT对后颅病变分辨率低，有时会造成一定的假阴性，故有条件时应该检查MRI。

[参考文献]

[1]王新德,唐镇生.神经病学[Ｍ].第10卷.北京:人民军医出版社,2004.282-289.

[2]陶志敏,杨洁.诊断椎基底动脉供血不足的临床探讨[Ｊ].脑与神经疾病杂志,2004,1:67．

[3]Roger P, Simon, Michael J Aminoff, et al. Clinical Neurology fourth edition[Ｍ].The McGraw-Hill,2001.128-129.

[4]刘保华.误为蛛网膜下腔出血的小脑肿瘤1例[Ｊ].实用儿科临床杂志,1995,3:185.

(收稿日期：2008-09-09)