胃溃疡急性穿孔治疗体会

2009-04-26 03:32欧德灯
中国医药学刊 2009年3期
关键词:腹膜炎流食修补术

欧德灯

【关键词】胃溃疡;急性穿孔

【中图分类号】R573.1

【文献标识码】A

【文章编号】1814-8824(2009)-03-0057-01

1 临床资料

1.1 一般资料 男性17例,女性3例。年龄24岁~69岁,平均45.3岁;有溃疡病史者3例(15%),无病史者17例(85%);穿孔时间1h~3d,小于12 h 4例,超过12h 16例;根据手术记录和病理证实,胃溃疡穿孔19例,十二指肠溃疡穿孔1例;穿孔大小0.3~0.5 cm14例,0.5~15 cm者6例,胃溃疡穿孔位置均在胃窦部。

1.2 治疗方法与结果 本组20例病例中,保守治疗1例,手术治疗19例,手术治疗均行急诊手术,手术方式均采取穿孔单纯缝合修补术,术后在穿孔修补下方和右膈下各放置一根单腔引流管。经治疗好转或痊愈19例,死亡1例。术后再发生胃漏4例,合并左肺感染1例,无膈下感染、上消化道出血等并发症病例。术后再发生胃漏者,再行手术单纯修补1例,另3例因引流形成窦道经1~3月后自愈。

2 讨论

本组20例消化性溃疡穿孔病例入院经腹平片或腹部CT检查后均有特征性的膈下游离气体而确诊,有1例因腹膜炎比较局限,疼痛程度不剧烈采取了上胃管、抗炎、禁食等综合治疗自愈。

19例因腹膜炎表现明显而采取了急诊手术行剖腹探查。所有病例均采取单纯的穿孔修补术,即将穿孔行全层间断缝合,再将浆肌层作加强缝合。然后用生理盐水冲洗腹腔,于穿孔下方和右膈下各放置一根引流管引流。术后早期取半卧位,早期活动,避免并发症的发生。

本组病例术后发生再漏4例,均为60岁以上、而且发病时间均超过24 h的病例。从手术的记录来看,发生术后再漏的病例中腹膜炎较重,穿孔周围组织水肿明显,术后恢复慢,不能早期下床活动,这些是导致术后再漏的主要原因。

本组对手术后再漏的处理中,第1例发现有漏后立即采取再次手术治疗,再行穿孔漏处的修补,第2次手术后第3 d又发生胃漏,而且比原来漏的更严重,最后患者发生多器官功能衰竭死亡。后发生的3例因引流通畅均没有腹膜炎的表现,采取了保守治疗,即持续胃肠减压10 d,待引流管基本形成窦道后患者开始流食饮食,开始漏的量300~800 mL,3例在治疗过程中均用“安素”辅助治疗,2例在饮食后1周内漏出量明显减少,15 d后自愈,另1例在饮食后1月内自愈。因此,对消化道穿孔修补术后发生再漏,只要没有明显的腹膜炎体征,宜采取保守方法治疗,不宜急于再手术,因手术为再手术时期穿孔部位组织水肿更加严重,再修补容易失败,给患者造成更大的损伤。保守治疗过程中,禁食时间一般为引流管形成窦道的时间,一般为10~15 d。窦道形成后进流食一般比较安全,不会再发生腹膜炎,同时加强营养促进窦道的愈合。

对年龄大(60岁以上)、穿孔时间长、腹膜炎重、体质差的患者,要防范术后再漏的可能,手术过程中要放置好引流管,术后要保持引流管通畅,防止引流管的脱落。

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