１５起输液引起护理缺陷分析

杜春蕾

四川省南充市中医院,四川 南充 637000

【摘 要】目的:分析输液引起的护理缺陷及提出防范对策以减少失误｡方法:分析2005-2007年间发生的15起输液护理缺陷的原因｡结果:2007年后近一年未发生输液护理缺陷｡结论:应及时总结工作中的失误,分析原因,总结方法,减少失误的再一次出现｡

【关键词】:输液;护理缺陷;对策

【中图分类号】R471; 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8517(2009)03(上)-0120-01

Analyze nursing defects of transfusion on 15 patients

Du Chun Lei

Abstract Objective:Analyze nursing defects of transfusion to avoid fault. Method:Analyze the nursing defects of transfusion between 2005-2007 on 15 patients. Result:No nursing defects occurred after 2007. Conclusion:We should sum up the defects to improve the our work..

Keyword nursing defects transfusion

为探讨输液护理缺陷发生的原因及防范对策, 实现“零缺陷”的工作目标, 现将我院2005~2007年发生的护理缺陷15起分析报告如下｡

1 临床资料

我院2005~2007年共发生输液护理缺陷15起｡15起护理缺陷分类:注射输液错误7次,占416%;巡视工作不到位5次,占33%,新药知识欠缺3次,占20%｡护理缺陷发生时间分布:白班12起,占70%;夜班5起,占30 %｡护理缺陷人员职称结构:实习生2例,占12%;护士9例,占52%;护师4例,占24%;主管护师2例,占12%｡

2 原因分析

2.1 注射输液错误 共7次, 居第1位, 具体为张冠李戴､看错药物名称或剂量､漏加药､液体内有絮状物未发现等｡从发生护理缺陷过程分析均为未严格执行查对制度, 未做好三查七对工作所致｡

2.2 巡视工作不到位 共5次, 居第2位, 具体为未及时发现病情变化1例, 液体渗漏未及时发现和处理导致皮肤损伤2例, 滴速过慢以致病人缺钾症状未改善1例｡这些护理缺陷的发生与护理工作者工作主动性差､责任心不强､业务能力有限有关｡

2.3 新药知识欠缺 共3次, 具体为配伍不当､调速不当,与工作不严谨有关,对新药根据药名凭经验操作, 未详细阅读药物说明书｡

2.4 从护理缺陷发生的时间上分析 白班发生护理缺陷率(70%)远高于夜班(30%),与白班输液病人多､干扰大,(如接电话､回答病人咨询及疑问等)､工作紧张有关, 这样易分散护士注意力; 而白班中交接班时发生护理缺陷多(30%),护士连续紧张工作4小时, 机体疲劳, 生理机能处于半抑制状态, 而此时为接瓶､拔瓶高峰期, 护士工作量大而人员减少, 易忙中出错｡

2.5 从护理缺陷人员职称分析 低职称发生护理缺陷(52%)远大于高职称的护士｡因许多低职称护士参加轮转,未固定科室, 存在未完全熟悉科室工作环境和工作制度, 与高职称护士相比还存在经验不丰富､业务技术掌握不熟练､事件处理能力欠缺｡而高职称护士由于工作年限长､工作熟练, 很大程度受自信､凭印象的经验思维和定势思维而发生护理缺陷｡

3 讨论

通过我院输液护理3年来发生护理缺陷的分类､时间､人员职称的分析,我们体会到:健全制度､严格执行是防范缺陷的关键;良好职业道德､高度责任心是防范缺陷的基本保证; 业务素质与能力是防范缺陷的重要基础｡管理者在工作中发现问题, 给予及时解决｡由于管理制度实施到位,近一年多来本院输液护理时未在出现护理缺陷,并总结出以下几点经验供讨论[1]｡首先应强化质量意识,科内建立二级质控管理,即质控成员与护士长每天不定时对科室护理质量进行检查｡其次应健全制度,如查对制度､交接班制度､差错事故登记呈报制度等｡明确各级护理人员的职责, 使护理人员有章可循｡并应重视安全和责任教:通过安全教育, 使护士明白差错与事故仅一步之遥, 发生护理事故时当事者要负法律责任,法律不因为护士辛苦而免其责任,以提高护士的风险防范意识｡经常对护士进行职业责任教育,将职业道德教育列为新护士上岗培训的必修课,以培养严谨的工作作风和慎独修养｡最后应注意业务培训::不同职称,培训的侧重不同,对初级护理人员, 尤其是对“高危人群”,以强化“三基”知识为重点,定期组织“三基”理论考试和操作考试; 对中级护理人员,以强化专科理论和技能为重点,不定期进行抽考;对高级护理人员, 则要求严把质量关,定期组织本科护士学习新药知识, 进行专题讲座｡

参考文献

[1]时蓉华. 现代社会心理学[M].第2 版.上海:华东师范大学出版社,1993 :234-243.

(收稿日期:2009.1.18)