预防腹部手术后肠粘连的现状与进展

李英民 徐世新 佟 刚

[摘要]粘连性肠梗阻(A10)是腹部手术后的常见并发症，主要原因为术后粘连，现在预防粘连的方法与措施较多，包括严格遵循传统的常规术中操作、术后的护理、改变手术方式、术中腹腔内防粘连药物的应用、中医药的应用及一些腹腔内可吸收降解防粘连药物膜和粉剂的临床应用等，其中有些为临床常用的方法，有些还在临床研究阶段和少量的应用中，有待大量的临床应用资料证实，但在试验中却显示了它的优越性。以上预防方法各有优点及局限性，本文通过文献综述现阶段各种预防肠粘连的措施与方法。在临床预防术后粘连的过程中对已知的常规预防方法要严格遵循，要重视中医药的作用。关注新型防粘连产品的研发及应用。

[关键词]预防：腹部手术；肠粘连；方法

[中图分类号]R269.1

[文献标识码]B

[文章编号]1674-4721(2009)12(b)-137-03

粘连性肠梗阻(AIO)是腹部手术后常见的并发症，特别是腹部的大中型手术后此并发症的发生率会更高。研究表明，传统开腹手术后发生腹腔粘连者达60％～90％，约5％患者发生粘连性肠梗阻。这一腹部手术后的并发症可反复发作，甚至需要二次手术治疗才能够解除，但这又会进一步加重粘连的范围和程度，形成恶性的循环，不仅给患者带来极大的痛苦，也给临床外科医生提出了一个严峻的挑战。术后粘连是粘连性肠梗阻的主要原因。如何预防和减少术后肠粘连的发生，一直以来受到临床外科医师的重视。人们为防止术后肠粘连的发生进行了大量动物实验和临床研究。除了传统的术中操作及术后护理方面的预防措施外，也有许多新的方法在临床逐渐开始应用，近年来。经过不断努力提出了许多防治术后肠粘连新的或改良的方法。现就肠粘连的预防现状及进展做一综述。

1粘连的发生机制

粘连是一种生理反应，同时也会带来病理的粘连，是机体的一种纤维增生的炎性反应。腹膜含有大量的吞噬细胞，当腹腔内有任何损害，将诱导释放大量的细胞因子、介子，出现炎性反应，局部将有充血、水肿，同时组胺，多种激肽与其他活性物质，大量的纤维素渗出并附着在浆膜，形成网络状物，含有多核细胞和炎性细胞，纤维网络使临近的浆膜黏合在一起，然后成纤维细胞出现在其中。局部炎性反应是否形成纤维性粘连的决定因素之一，是局部纤维分解的速度，如纤维素性网络能迅速被吸收，纤维增生将停止而无粘连形成。反之，成纤维细胞将产生胶原变，成为纤维粘连的基础。并最终导致肠粘连的发生。可见腹部术后粘连是由于破坏了腹膜间皮细胞纤维蛋白原的释放和纤维蛋白溶解作用之间的平衡，使成纤维细胞增殖，胶原纤维分泌增多引起。成纤维细胞和新生的毛细血管长人，机化后形成纤维粘连。各种临床应用的防粘连产品就是针对粘连产生的机制，抑制粘连产生的不同环节而开发的，也是防粘连药物的理论基础。

2临床的预防肠粘连的方法

2.1常规预防措施

引起腹膜粘连的原因主要有创伤、缺血、感染、异物等，动物实验研究表明，不同原因所致的腹膜粘连在发生和进展过程中各有特点，感染和异物所致的粘连相对于创伤和缺血所致的粘连，粘连程度重且可逆性差。腹部手术的创伤是引起AIO的主要因素，手术创伤越大，则粘连发生的机会就越多，梗阻发生的概率就越高。术中应积极尽可能避免诱发粘连的种种因素：①严格无菌操作技术，避免医源性感染；②进腹前生理盐水冲洗干净手套上的滑石粉；③手术操作稳准轻柔，避免钝性剥离；④避免腹腔外的肠管长时间的暴露、干燥；⑤腹腔内的积液、积血、脓苔纤维素、线头等尽量清除干净；⑥仔细止血，避免大块组织钳夹、结扎；⑦撕裂的浆膜应修复。尽量使整个腹腔浆膜化；⑧关腹前按解剖位置整理肠管，将大网膜铺顺在切口下面。术后的常规护理，如早期予以半卧位，早期离床活动，积极预防感染等，也是预防术后粘连的基本措施。这些是一直以来临床外科所遵循的。在以后也必须遵循的基本原则。

2.2改变手术方式

1987年法国的Mouret P.医生成功得完成第1例腹腔镜胆囊切除术，1998年10月我国天水地区开展腹腔镜手术以来，腹腔镜手术在全国开始普及。研究表明。单纯开腹切口损伤导致的肠粘连率显著高于腹腔镜穿刺孔。腹腔镜以其小戳口微创的优势在术后粘连的预防上显示了明显的优势。改开腹手术为腹腔镜手术成为了预防粘连的一个方法。但腹腔镜也有其适应症，不是所有的腹部手术都可经腹腔镜手术治疗的，必要时还要转开腹手术。另外在预计无法预防肠粘连的前提下，为使其不产生肠梗阻而采取的肠排列术也在临床应用当中，可分外排列术和内排列术，Noble于1937年首先报道了通过小肠外排列术预防小肠梗阻。1962年Childs和Phitips又提出了跨系膜缝合法肠外排列术。1968年Baker介绍了将长橡胶管置入小肠的排列法。肠排列术的目的是让肠管粘连在一个生理的形态上，不至于产生梗阻。缺点是有引起肠穿孔、肠瘘、腹腔脓肿的并发症，不到不得已不主张使用。

2.3术中腹腔内药物的应用

多年来人们试图采用一些药物的方法来防止粘连的发生，概括如下：①防止纤维素沉积。应用各种抗凝剂，如肝素、右旋糖酐、双香豆素、枸橼酸钠。其负面影响为严重渗血，不适用于临床。②清除纤维素沉积。如等渗盐水灌洗腹腔，腹内注入胰蛋白酶、木瓜蛋白酶、胃蛋白酶加速清除细胞外蛋白基质，也有用透明质酸酶、链激酶、尿激酶，效果不肯定或有副作用。③机械性分离器官的接触面。腹腔内充气、各种物质的薄膜，如腹膜、硅膜、大网膜，腹内注入橄榄油、石蜡油、自体脂肪、羊水、聚维酮。也有用新斯的明灌肠或泻剂以促进肠蠕动，但至今尚无确切有效的方法，有的反导致更多的后遗症。④抑制纤维增生。肾上腺皮质激素与其他抗感染药物，常带来组织不愈合的副作用。⑤消除腹腔内炎性介质。当前认为，细胞因子、介子参与了炎性反应，因此当手术结束时，大量等渗盐水冲洗腹腔清除已产生的炎性介质及某些致炎物质，可减轻炎症与粘连的产生f2I。以上主要是术中应用到腹腔内的力‘法，其机制是抑制促使肠粘连产生的不同病理环节。因或多或少的副作用，应用还要依术中的实际情况而定。

2.4中医预防肠粘连

中医没有肠粘连病名，根据I临床表现术后肠粘连属于腹痛、关格、积聚等辨证范围。中草药防治肠粘连及粘连性肠梗阻的研究主要是通过使用活血化瘀、行气止痛、通里攻下等方面的药物。中医预防粘连的研究和临床报道比较多，鲍不彦用理气活血化瘀法治疗肠粘连26例疗效观察，方药组成：桃仁、延胡索、木香、川梀子、乌药、炒萝h子、大白各10g、水芍、白芍符30g、川军、甘草各6g。水煎分2次服，每次1剂、辨汪加减：气虚体弱者加黄芪、党参：气虚血亏者加黄芪、当归；阴津不足者加沙参、麦冬、生地；恶心呕吐食少者加半夏、代赭石、砂仁。结果显效2例，占77％，有效6例，占23％，

总仃效率为100％、，石卫人对90例手术后患者进行分组对比治疗。治疗组应用祛瘀通腑法，术后1～6 d灌入复方大黄灌肠液，每次250 mI保留灌肠，每天2次，并瞩患者紧缩肛门，使药液保留干直肠内半小时以上，复方大黄灌肠液是以大黄、厚朴、桃仁等多种中药组方制成的灌肠制剂；对照组术后每次800 ml生理盐水灌肠，每天2次；空白组术后不灌肠。观察各组患者术后首次排气时间及血中IL-2、胃动素、胃泌素浓度的变化，结果治疗组术后肛门排气时间明显比空自组、对照组提前(P<0.01)；治疗组血中IL-2、胃动素、胃泌素浓度均高于其他两组(P<0.01)。张进君在四磨汤促进腹腔术后肠蠕动和预防肠粘连疗效观察中，用药组182例，于术后肠呜音恢复后经胃管注入四磨汤，注入之前先行胃肠减压，缚次100 ml，每日2次，注药后夹住胃管2～3 h，未下胃管的腹部手术，分次口服，拔除胃管后仍服药1～2周。对照组手术后6h经胃管注入生理盐水100 ml(2次对照)。同时两组均采川一般术后处理，结果用药组术后肛门排气时间比对照组显著提高(P<0.001)，且术后2年内粘连性肠梗阻的发生率明显少下对照组，相比差异有统计学意义(P<0.05)。讨论认为四磨汤有行气祛瘀、通里攻下、清热解毒、活血化瘀、宽肠理气止痛的功效。从而促进肠蠕动功能恢复，有效预防了肠粘连的形成。徐荣对40例腹部手术后患者用理气宽肠汤保留灌肠临床试验观察。治疗方法：理气宽肠汤组方：当归15g，桃仁、青皮、陈皮各6g，乌药9g。1次熬制1剂，将药液浓缩至50 ml，行保留灌肠间隔4～6h，共灌肠2～4次。首次灌肠时间为患者手术后脉搏、血压稳定4～6 h后。结果：灌肠后听腹部肠鸣音，询问患者有无肠蠕动感及肛门排气。近期效果：灌肠1次后40例(60±15)min闻及肠鸣音及自感肠蠕动，灌肠2次后19例肛门排气，灌肠3次后35例肛门排气，40例灌肠后均无腹痛等不适，随访1～2年，无肠粘连症状。通过临床效果观察可见，中医在肠粘连的预防中的地位很重要，效果较好，但中医药的作用方式主要在术后灌肠及口服等，在结直肠的手术中不适宜应用，能直接在术中腹腔内应用的很少。这是它的局限性。

2.5腹腔内可吸收降解防粘连药物膜和粉剂的研究及临床应用

当前。人们为了更好地预防术后粘连，正在研制一种既可预防术后粘连。又可在体内吸收。且具有良好的生物相容性的新型防粘连物质。一些研究也取得了满意结果，但在临床的广泛应用还有待于进一步的临床验证。淀粉型可吸收多聚糖止血粉是美国新推出的可吸收型止血材料，因其具有良好的止血作用且能被体内完全降解吸收目前已用于临床。牛雯等对大鼠肠粘连模型的研究表明两种来源于淀粉的可吸收多聚糖止血粉与透明质酸钠均有预防术后肠粘连作用。宋具昆等对可生物降解凝胶膜预防腹腔术后粘连的实验研究表明该生物降解凝胶膜能有效预防术后肠粘连，并有良好的操作性。雷泽华等对生物可吸收医用膜临床应用疗效观察亦表明生物可吸收医用膜在腹部手术中的应用。无全身明显毒副反应，能达到防止或减轻腹腔手术后局部产生粘连造成肠梗阻的目的。夏光平等的研究表明几丁糖能够抑制成纤维细胞增殖。使处于静止期细胞增多。说明几丁糖有预防粘连的作用。目前报道的正在研制阶段的几丁糖术后防粘连膜在动物实验中显示了防粘连的疗效，离最终的实用化还有一定距离。此类防粘连药物，直接作用于腹腔创面发挥疗效，但只是在实验研究及少量的临床试验中。从以上，我们可以看到此类既可以生物降解。具有良好的生物相容性，又具有良好防粘连性能，而且在术中使用方便的防粘连产品将在以后的临床中占有重要地位。这类产品具有广阔的发展及临床应用前景，也是现阶段人们研究的重点。

3结语

腹部术后肠粘连是由多种因素促成的，不是单一某一种方法就能解决的，针对不同的原因。要选择不同的方法。要综合治疗。对可能引起梗阻的粘连要预防；对促进愈合的粘连要保护，这也是现阶段开发预防肠粘连产品的关键与难点。在此过程中对已知的常规预防方法要严格遵循，要重视中医药的作用，关注新型防粘连产品的研发及应用，相信这一困扰着我们的病症终将会得以很好的解决。