有机磷农药中毒手术１５例的麻醉体会

王发强　杜守娟

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.070

有机磷农药中毒病人经内科抢救和治疗，大多数病人能治愈，仅有少数病人需进行外科手术治疗。该类病人麻醉处理具有一定的特殊性和困难，我院自2001年1月～2007年10月共15例有机磷农药中毒病人接受外科手术治疗，现将麻醉体会报告如下。

资料与方法

一般资料：共15例，其中男5例，女10例，年龄18～56岁。服DDV中毒6例，乐果5例，对硫磷4例。服毒至手术时间：最短30分钟，最长6小时，多数在服毒后2小时内手术。剖腹洗胃5例，插胃管导致食道中段裂伤大量胸腔积液开胸探查1例，胃穿孔剖腹探查3例，急性胃出血剖腹探查3例，服药后剖腹自残内脏破裂3例。

麻醉方法：术前阿托品、解磷定等内科治疗达阿托品化。入室后面罩吸氧，昏迷、合作病人采用表麻气管内插管；烦躁不合作病人麻醉诱导用异丙酚80mg、卡肌宁25mg快速诱导气管内插管，然后接麻醉机机械呼吸。麻醉维持：间断追加卡肌宁12.5mg，持续吸入1%～2%的异氟醚维持麻醉。术中持续监测心率、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压和麻醉深度，每30分钟动态检测血浆胆碱酯酶的活性，继续间断追加阿托品维持阿托品化治疗。手术结束前30分钟停用卡肌宁和吸入麻醉，待自主呼吸、肌力和吞咽反射恢复，视病人的意识恢复情况和胆碱酯酶活性测定决定是否拔除气管导管，必要时延时拔管或气管切开回ICU呼吸机支持呼吸。

结 果

15例有机磷农药中毒手术病人，手术时间最短30分钟，最长3小时，全部采用气管内插管静吸复合麻醉。除2例有机磷中毒症状严重，术后并发呼吸循环衰竭死亡；3例有机磷中毒症状较为严重，术后呼吸恢复延迟带气管导管回ICU呼吸机支持呼吸外。其余10例病人：手术结束前30分钟停用麻醉药，自主呼吸、肌力和吞咽反射恢复后，吸痰张肺拔除气管导管后回病房治疗，平均拔管时间1.5±0.5小时，拔管时血清胆碱酯酶活性测定均在10μ以上，肌松监测四个成串刺激比值TOFR＞0.9。

讨 论

麻醉前准备：误服有机磷农药急性中毒病人，病情紧急、危重、复杂。呈意识障碍昏迷、呼吸和循环抑制状态；饱胃，易引起呕吐、误吸，中毒肺水肿；洗胃、脱水利尿机体内环稳严重紊乱。

详细询问中毒病史：了解病人中毒情况和处理经过，包括：服药时间，药物种类与剂量，侵入途径，中毒后出现哪些症状；内科治疗经过和病情进展情况，阿托品化的维持剂量及正在采取的治疗措施。

麻醉前用药：①有机磷农药中毒者术前应继续应用阿托品治疗达阿托品化，表现为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、心律加快。②有烦躁或惊厥时可适量地应用地西泮止痉和减少脑损伤，巴比妥类是酶诱导剂可能会增加有机磷的氧化增毒代谢，术前应忌用。③阿片类忌用以免加重呼吸抑制。

麻醉处理：对病人具体病情、抢救治疗和手术进行综合分析后作出正确的麻醉判断。麻醉简单、方法简便、安全可靠、能满足手术的要求，对病人的重要脏器功能不应引起进一步损害。不要因手术和麻醉而忽视和延误有机磷中毒的救治。

麻醉方法选择：根据病人中毒情况和手术需要选择合理的麻醉方法。病人中毒症状较轻，清醒合作、呼吸循环较为稳定，手术较为简单可实施局麻、神经阻滞或硬膜外麻醉；中毒症状较重、手术复杂，烦躁不安、昏迷、休克、饱胃、喉头水肿和有心肺功能抑制者应采用气管插管全麻或气管切开，气管插管最安全的措施是进行清醒气管内插管。

麻醉药物选择：麻醉药物的选择应根据病人的病情、手术的需求、中毒药物与麻醉药的相互作用进行衡量和选择，中毒病人对麻醉药的耐量小，应减少用药剂量，麻醉维持以浅麻醉为宜，尽量选用短时效麻醉药，以免昏迷程度与麻醉药的作用混淆。①镇静药或镇静类麻醉药，可使中毒病人的昏迷加深甚至呼吸抑制，可选用短效异丙酚。②呼吸抑制作用较强和作用时间较长的阿片类药物吗啡、杜冷丁慎用或禁用，手术镇痛以吸入麻醉剂为主，短效镇痛剂芬太尼、阿芬太尼和舒芬太尼可据手术镇痛需要减量试用，惊厥病人禁用氯胺酮和恩氟烷以免加重症状。③有机磷农药中毒胆碱酯酶活性已大大地降低，琥珀胆碱必定引起呼吸抑制延长和循环衰竭故禁用；非去极化肌松药与乙酰胆碱竞争胆碱能受体使乙酰胆碱失去作用故可选用，但考虑肌松药物代谢和肌松对呼吸恢复的影响选用短效卡肌宁较为适宜，卡肌宁通过Hofmann代谢途径消除自行降价，足够剂量的卡肌宁可能有解迷走神经的作用，可使心率增快对缓解中毒症状有利，临床证实其肌松作用明显延长。④普鲁卡因也被血浆胆碱酯酶水解，胆碱酯酶异常，普鲁卡因代谢将发生障碍容易导致逾量中毒，有机磷农药中毒的患者禁用普鲁卡因。⑤手术结束麻醉恢复期宜早期应用纳洛酮拮抗镇痛剂以便于自主呼吸恢复，纳洛酮对逆转有机磷中毒导致中枢呼吸抑制和呼吸衰竭有益^[1]；禁用胆碱酯酶抑制剂新斯的明拮抗肌松剂，术后一般不采用静脉镇痛。

麻醉期间监测与管理。①麻醉期间监测：除常规监测血压、心率、呼吸、体温、尿量和心电图外，要注意病人病情演变。局麻、神经阻滞和硬膜外阻滞有利于观察病人阿托品化和意识变化；全麻时依据病人对手术刺激的应激反应和全麻药用量来判断昏迷深浅，瞳孔大小不能作为阿托品治疗的观察指标，要动态检测血浆胆碱酯酶的活性、动脉血气分析、电解质和肺部听诊，病情需要时行桡动脉和锁骨下静脉穿刺置管动态监测直接动脉压和中心静脉压。②麻醉期间继续加强有机磷农药中毒解毒药物的治疗：间断追加阿托品维持术中阿托品化③术中输入液应以林格氏液为主，避免大量快速输入葡萄糖液，使体内胆碱酯酶活性明显下降，乙酰胆碱的合成增加^[2]。早期换血或输新鲜血提高胆碱酯酶的浓度和活性，动物试验发现血清有加速脑胆碱酯酶的复能作用。

参考文献

1 余长河,杨爱玲,刘美芳,等.解磷注射液联合纳洛酮抢救有机磷农药中毒伴呼吸衰竭62例.中国危重病急救医学,1998,10(11):689.

2 夏觉英,史国春.输液和有机磷农药中毒病情反复的关系及机理探讨.中国急救医学,1984,4(2):46.