胰腺断裂（体尾部）１例

袁大龙

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.095

我院收治1例外伤胰腺断裂，报告如下。

患者，男，52岁。以外伤后左中腹疼痛2天入院，病人2天前不慎摔倒伤及腹部，伤后左中腹疼痛不适，伴呕吐胃内容物1次，无放射痛，无发热。入院查体腹部略膨隆，全腹压痛，以左中腹为重，伴反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未扪及包块，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠音略弱，腹部穿刺阴性。B超：胃后积液范围8.5cm×3.6cm，内伴有小光点反射，肝胆胰脾均正常。血常规WBC 13.4×10mmol/L，Hb 146g/L，PLT 248×10/L。尿常规：潜血(++)。血糖：5.16μmol/L。离子、肝功均正常。

入院诊断：急性弥漫性腹膜炎，腹部闭合性损伤(脏器破裂)。保守治疗1天，给予禁食水，胃肠减压，抗炎对症治疗不见好转，腹痛逐渐加剧，呈持续性钝痛，伴腹胀。次日CT：胰腺断裂，裂口完全离断分离。动态增强后胰腺显著强化，裂口呈相对低密度。急诊剖腹探查，术中见腹腔新鲜血约800ml，无肠液及胆汁，大网膜“皂化”样改变，切开小网膜囊，其内有大量暗红色血性液体，约300ml，胰腺体尾部断裂，断端出血坏死，体尾部肿胀明显，周围组织严重皂化。结肠脾曲浆膜挫伤，血运蠕动良好，胰头、十二指肠、胃后壁均正常。诊断：胰腺体尾部断裂，行胰体尾部联合脾切除术，胰腺近端绞索缝合，清除坏死组织，胰周置2枚引流管，脾窝和盆腔分别置引流管。在左右下腹另戳口引出。病人术后第3天排气，术后14天进流食，术后22天拔出胰周引流管，痊愈出院。随访至今，无任何并发症。

讨 论

胰腺伤的辅助检查：如伤情允许，可作X线检查，如腹部透视或摄片，可观察有无气腹、膈肌位置及其活动范围，有无金属异物及其位置，还可显示有无脊柱及骨盆骨折。低位肋骨骨折，应注意有无肝、脾破裂。疑有实质性脏器损伤和腹腔内出血者，病情许可时，可作超声、CT或选择性腹腔动脉造影等检查，以助诊断。诊断性腹腔穿刺及灌洗术：①诊断性腹腔穿刺术：穿刺前应排空膀胱。穿刺点在腹部的左上、右上、左下及右下等四个象限内，一般选左下或右下象限穿刺。取脐与髂前上棘联线中、外1/3交界处为穿刺点。上腹部穿刺时，沿腹直肌外缘选择进针点。患者仰卧或侧卧于伤侧，用针尖斜面短的18号针头进行穿刺(针尖斜面朝外)，当针头阻力减小时，表明已刺入腹腔，即可抽吸，边退针边抽吸。吸出不凝血液或混浊液体，即为阳性。如穿刺技术无误，即可明确诊断腹腔内出血或空腔脏器穿孔。由伤侧穿刺注意防止误穿侧腹膜后血肿而得假阳性结果，致错行手术。一处穿刺阴性时，可在其他3个象限内再穿刺。多次穿刺阴性，但仍疑有腹腔脏器损伤的昏迷、颅脑伤及胸部伤患者，可行诊断性腹腔灌洗术。②诊断性腹腔灌洗术：患者仰卧位，排空膀胱，在脐下3cm水严正中线上行局麻，以接注射器的14号针头呈30°角穿刺腹腔，刺入腹腔后，去除针筒，经针头插入有侧孔的硅胶管至盆腔(一般需插入20～25cm)，然后拔除针头。管的外端连接生理盐水瓶，按20ml/kg的生理盐水量缓慢注入腹腔。液体流尽后，将输液瓶放低，使腹腔内灌洗液借虹吸作用流回瓶内。操作完毕后，将硅胶管拔除，穿刺处用无菌纱布覆盖。取流出液作显微镜检查及淀粉酶测定。即使腹腔积血或渗液较少，此术也常能获得阳性结果。

胰腺断裂伤早期确诊较困难，根据术中探查情况采取简单而合理的手术方式是治疗成功的关键。

闭合性胰腺损伤多见于严重上腹部挤压伤，对上腹撞击后有剧烈腹痛、恶心、呕吐者均应考虑胰腺或十二指肠损伤。以往认为血清淀粉酶升高是诊断胰腺外伤的重要依据，但近年来有文献报道在胰腺损伤早期，淀粉酶可以不升高，有时在严重的胰腺挫裂伤，升高的淀粉酶可迅速降至正常。部分学者认为血清淀粉酶及同工酶检查对胰腺外伤的诊断并无特异性，外伤性上消化道穿孔、闭合性腹部内脏损伤时血清淀粉酶均可升高。因此血清淀粉酶升高与有无胰腺损伤，以及损伤的严重程度并无肯定关系。

CT扫描、B超、MRI检查有助于胰腺外伤的诊断。早期CT检查即可发现胰腺肿大，腺体密度不均匀，胰管损伤，胰腺断裂以及出血、包膜增厚等，适时的动态观察可减少检查的假阴性率。由于肠道气体的干扰及图像质量欠佳，B超检查对早期诊断胰腺外伤的价值不大。但B超对腹腔液体显示敏感，在B超定位下进行腹腔穿刺，并以穿刺液或灌洗液中淀粉酶升高来推断胰腺或十二指肠损伤以及胰瘘的发生有重要意义^[1]。MRI检查耗时长，价格昂贵，可作为CT的补充检查。

胰腺损伤的外科治疗原则为：①控制出血；②切除失活的胰腺组织；③对较严重胰腺损伤加行胆道减压手术；④正确处理合并损伤；⑤处理断裂胰管；⑥充分有效地进行胰周引流^[2]。

对于合并脾脏损伤者，较小的挫裂伤可采用缝合修补或喷洒生物胶的方法。较重脾脏损伤则行联合脾切除术。症状、体征轻微的Ⅰ级胰腺损伤可先保守治疗，注意观察CT检查的结果变化；对Ⅱ级损伤及有明显体征的Ⅰ级损伤，应进行确切的清创、止血、缝合、乳胶管或双套管引流，一般都能获得良好的预后；Ⅲ级以上的胰腺外伤，应根据患者的实际情况，尤其是合并伤情况和施术者的水平量力而行。清创受损伤的胰腺组织应做到对每一个出血点必须严格止血，丧失生机的胰腺组织必须清除。因胰腺血运丰富，血管细而壁薄，胰腺组织较脆，故胰腺组织出血不能钳夹，较大的出血仍以缝扎为主，小的出血点以纱布压迫后双极电凝止血^[3]。

由于胰腺外伤患者大都遭受过严重外伤及复杂手术，尤其是Ⅲ级以上损伤者，处于高消耗及高代谢状态，早期全胃肠外营养支持是十分必要的。适时地补充蛋白质和热量是改善病人全身情况，增强机体抵抗力，促进伤口愈合的重要措施。

参考文献

1 李波,霍永忠.胰腺外伤的诊疗现状与进展.创伤外科杂志,2005,7(5):321-324.

2 胡晓华,沈文来.胰腺外伤14例临床分析.中国普通外科杂志，2004,13(10):75.

3 张新俊,王彦坤,莫一我.胰腺外伤及其并发症的治疗.中国误诊学杂志,2005,5(2):272-273.