体外受精与胚胎移植术后停经５０天，阴道流血１天，小腹痛１天

王艳萍

病历摘要

患者，女，32岁，已婚，因停经50天，阴道流血1天，小腹痛1天经门诊以“先兆流产”收入院。该患孕1产0，末次月经2009年4月7日。4月19日于某医院行“体外受精与胚胎移植术”，4月30日查绒毛膜促性腺激素(HCG)确诊早孕后，用黄体酮注射液60 mg，1次／日肌注，为求明确诊断及系统治疗，经门诊以“先兆流产”收入院。患者现伴有尿频、尿急、尿色黄。该患既往无特殊疾病史。月经史：4～5／28～30天，痛经(一)：否认有高血压病、心脏病.糖尿病、结核病、乙型肝炎等传染病及遗传病史。

体格检查T36.9℃，P 94次／分，R18次／分，BPl28／75mm Hg。病人神清语明，表情忧虑，查体合作，营养中等，动作自如。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、同圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，咽部无充血，心、肺正常，腹部平坦，肝、脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠呜音正常，脊柱呈正常生理性弯曲，四肢活动自如，无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。舌质红略暗，苔少薄黄，脉弦滑较大略数。妇科检查：外阴已婚型，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，稍大，质软，两侧附件未扪及异常，阴道分泌物色白，少量。

实验室及辅助检查血常规：血细胞比容0.357，血小板总数334×109／L。肝、肾功能正常，尿常规：白细胞87.5／ul，白细胞(高倍视野)15.75个／HP，红细胞计数62.8／u1，红细胞(高倍视野)：11.3个／HP，隐血(±)。乙肝三对回报：乙型肝炎表面抗体(＋)。孕酮39.44 ng／m1，血清人绒毛膜促性腺激素＞10000 mIU／ml，心电图检查正常。B超回报：宫腔内探及胎囊，大小2.4 cm×2.0 cm，胎芽(＋)，胎龄(^GB)：7周左右。

入院诊断先兆流产。第一次查房(入院第1天)

住院医师汇报病情，该患者有如下特点：①女性，32岁：②停经50天，阴道流血1天，小腹痛1天；③该患于4月19日在某医院行“体外受精与胚胎移植术(IVF-ET)”，④4月30日查血HCG确诊早孕后用黄体酮注射液60 mg，1次／日肌注至今。请上级医师对进一步的治疗提出指导意见。

主治医师从该患者的病史来看，为IVF-ET术后宫内妊娠，病人为育龄妇女，停经后出现腹痛和阴道流血，还要排除宫外孕和葡萄胎的可能性。

宫外孕有停经、腹痛、不规则出血等主要症状，大量出血时有面色苍白、四肢湿冷、脉细弱及血压下降，体格检查有下腹压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，宫颈抬举痛明显，宫体稍大、软，宫旁可触及包块，有触痛。实验室检查血HCG升高，但多较正常妊娠血HCG值低。B超检查宫腔内无妊娠囊，宫旁可见到包块，其内可见胎芽或胎心搏动。

葡萄胎多于停经后发生不规则阴道流血，而腹痛并不十分明显，恶心、呕吐反应较重，体格检查子宫增大与停经月份不符，质软。实验室检查血HCG升高，较正常妊娠血HCG值稍高。B超检查可见宫腔内有粗点状或雪花状图像，无妊娠囊和胎儿结构，无胎心搏动。

结合患者B超及血HCG检查结果，上面两种情况已基本排除，临床诊断应为先兆流产，下一步应明确流产的类型。

请主任医师指导下一步治疗方案。

主任医师根据患者目前症状及体征，先兆流产的可能性较大，但患者年龄较大，且IVF-ET是体外受精卵植入，胚胎着床过程中会有少量阴道出血，且IVF-ET术后妊娠者大多精神紧张。对痛觉比较敏感。向患者交代病情后，病人家属强烈要求保胎治疗，目前予以安胎治疗。5天后复查B超及连续监测血HCG水平，观察胚胎发育情况，同时注意有无腹痛、阴道流血情况，必要时随时终止妊娠。但较小，且该患无明显自觉症状，征求患者意见，可暂不予以处置，定期复查。

临床上流产的诊断并不困难，还应确定流产的类型，以决定治疗方法。除病史、体格检查外，通常还采用B超检查和血HCG水平的监测。

在有关目前病人的处理问题上，可先予以黄体酮60 mg，1次肌注；维生素E100 mg，3次／日口服；叶酸5mg，1次／日，口服；根据患者舌脉表现，应辨证为血热型，予以清热凉血安胎中药汤剂口服，可选用党参、寸冬、五味子、当归、白芍、熟地、菟丝子、覆盆子、阿胶等药物。患者现伴有尿频、尿急、尿色黄，考虑为尿路感染所致，予以0.9％氯化钠注射液250ml，注射用阿奇霉素0.5 g，1次／日静滴以抗炎治疗，并嘱患者卧床休息，定期复查B超和血HCG水平，观察病情变化。

第二次查房(入院第6天)

住院医师病人入院后一直卧床休息，目前腹痛症状已消失，无阴道流血，但仍自觉腰酸，无尿频、尿急、尿色黄等症状。有关检查结果回复：①B超结果回报t宫腔内探及胎囊，大小3.3 cm×3.1 cm，胎芽(＋)，头臀长(CRL)1.7cm，AGE 8周(±)。②孕酮：51.8 ng／ml，血清人绒毛膜促性腺激素：＞10 000 mIU／m1。根据上述检查结果，目前胚胎存活。请上级医师指导下一步的治疗。

主治医师目前患者经过保胎治疗，孕周已达8周，妊娠黄体产生的孕酮在孕6～8周锐减，以后由胎盘产生孕酮维持妊娠，所以现在对于该病人来说是一个关键时期，请主任医师指导如何治疗。

主任医师该病人诊断已明确，目前关键是治疗问题，在基础治疗及中医药治疗基础上继续补充孕酮，妊娠期使用孕酮制剂要注意两个问题：①能有效安定子宫，防止宫缩：②无致畸作用。符合这些条件的有黄体酮，也可同时给予HCGl000 U，1次／日肌注，加强保胎作用。

最后诊断

先兆流产。

后记

病人接受上述治疗方案，治疗1周后，将黄体酮60mg，1次／日肌注，改为黄体酮40 mg，1次／日肌注，停用HCG。在孕12周时病人出院。现已妊娠14周，无自觉不适，B超显示宫内妊娠14周，活胎。

专家点评

中医认为其证候主要有肾虚、血热、气虚，血虚、血瘀.肾虚型以寿胎丸为代表方，以菟丝子、桑寄生、续断、阿胶为主药，临证应结合肾之阴阳偏盛，选加温肾或滋阴之品；血热型以保阴煎为代表方。药用生地、熟地、白芍、山药、续断、黄芩、黄柏等；气血虚弱型以胎元饮、举元煎为代表方，以人参、白术益气补中：黄芪、升麻益气提升、固摄胎元。使肾气充足、胎系有力；血瘀型以桂枝茯苓丸为代表方，方用桂枝，茯苓通阳开结、祛邪安胎，治孕后瘕瘕害胎。