肥厚型梗阻性心肌病行左心室流出道疏通术与经皮室间隔化学消融术治疗的远期疗效分析

侯翠红,乔树宾,楚建民,浦介麟

肥厚型梗阻性心肌病行左心室流出道疏通术与经皮室间隔化学消融术治疗的远期疗效分析

侯翠红,乔树宾,楚建民,浦介麟＊

目的：回顾性方法研究肥厚型梗阻性心肌病患者行左心室流出道疏通术与经皮室间隔化学消融术治疗的临床资料,评价两种治疗方法的远期疗效。

方法：57例患者,28例行左心室流出道疏通术,29例行经皮室间隔化学消融术,分别比较两种方法治疗前、后左心室流出道压力阶差、室间隔厚度及每种方法治疗前后超声心动图结果,电话随访患者治疗后的临床症状。

结果：28例左心室流出道疏通术患者平均年龄(36±16)岁,与术前比较,左心室流出道疏通术后室间隔厚度和左心室流出道压差明显下降,差异均有统计学意义(P＜0.05);治疗后随访平均时间(3.8±1.2)年,并发症主要为心律失常,发生率 64.3%,以完全左束支阻滞为主,胸闷好转率 75%。经皮室间隔化学消融术患者平均年龄(43±11)岁,与术前比较,室间隔消融术后室间隔厚度和左心室流出道压差亦明显下降,差异均有统计学意义(P＜0.05),治疗后随访平均时间(3.6±1.2)年,术后并发症主要为心律失常,发生率 37.9%,以完全右束支阻滞为主,胸闷好转率 75%。

结论：外科左心室流出道疏通术及经皮室间隔化学消融治疗肥厚型梗阻性心肌病均可降低左心室流出道压力阶差,改善患者临床症状,有较好的远期疗效。

肥厚型梗阻性心肌病;左心室流出道疏通术;经皮室间隔化学消融术

(Chinese Circulation Journal,2010,25：38.)

肥厚型梗阻性心肌病由于室间隔异常增厚使得左心室收缩时二尖瓣叶前移与室间隔的贴靠造成流出道梗阻致左心室流出道狭窄,射血量减少,产生晕厥、活动时胸闷、胸疼等临床症状,严重者可发生猝死。目前治疗包括药物治疗,双腔起搏治疗,经皮室间隔化学消融治疗及外科手术治疗。其目的是减轻左心室流出道狭窄,改善临床症状。约 5%的患者对药物疗效欠佳,需行外科手术或介入治疗[1]。本文回顾性分析我院2002-01至 2006-12行外科左心室流出道疏通术及经皮室间隔化学消融术治疗肥厚型梗阻性心肌病 57例患者的临床资料及术后症状,评价两种治疗方法的远期疗效。

1 资料与方法

研究对象：2002-01至 2006-12在我院行左心室流出道疏通术(28例)或经皮室间隔化学消融术(29例)治疗肥厚型梗阻性心肌病且电话随访到的 57例患者。

研究方法：分析患者术前及术后超声心动图、12导联心电图及 24小时动态心电图,并对两种治疗方法前后及两种治疗方法后超声心动图获取的结果进行比较。电话随访患者治疗前后的临床症状。

2 结果

2.1 术前临床表现：57例患者中 10例有家族史,病史年限 3～8年。术前均应用 β受体阻滞剂和(或)非二氢吡啶类钙离子拮抗剂治疗,药物疗效不佳仍伴有晕厥,严重胸闷或活动时胸疼症状。

左心室流出道疏通术 28例,平均年龄(36±16)岁;2例合并感染性心内膜炎,8例伴二尖瓣中—大量反流,2例合并冠心病;有晕厥史 10例,活动时胸疼 3例,胸闷 16例,28例患者术前动态心电图 3例有偶发室性期前收缩。经皮室间隔化学消融术治疗 29例,平均年龄(43±11)岁,有晕厥史 14例,活动时胸疼 8例,胸闷 24例,29例患者术前动态心电图未见心律失常。57例患者静息时心脏多普勒检查左心室流出道压力阶差大于 50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),并有二尖瓣叶收缩期前向运动(SAM现象)。

2.2 术后临床表现：28例行左心室流出道疏通术患者中 8例二尖瓣中—大量反流患者术中所见均为二尖瓣前移,其中行二尖瓣置换术 7例,二尖瓣修补术 1例,2例合并感染性心内膜炎者为前瓣赘生物,呈菜花样变;2例合并冠状动脉粥样硬化性心脏病患者行冠状动脉旁路移植术;平均随访时间(3.8±1.2)年,术后 1年死亡 1例(死因不祥),术前晕厥和(或)胸痛患者症状消失,胸闷好转率 75%(12/16)。29例经皮室间隔化学消融术平均随访时间(3.6±1.2)年,1例术后 2年出现心房颤动伴 R-R长间歇行单腔起搏器植入,同年并发脑栓塞;1例术后 4年发生下壁心肌梗死;14例有晕厥史的患者中 1例术后活动时仍发晕厥,活动时胸疼 8例患者术后症状消失,胸闷好转率75%(18/24)。57例患者术后均服用 β受体阻滞剂和(或)非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。

2.3 超声心动图检查结果 左心室流出道疏通术、经皮室间隔化学消融术末次超声心动图检查距治疗后平均时间分别是(26.4±20.3)月和(24.7±15.8)月。与左心室流出道疏通术前比较,左心室流出道疏通术后室间隔厚度和左心室流出道压差明显下降,差异均有统计学意义(P＜0.05),与经皮室间隔化学消融术前比较,经皮室间隔化学消融术后室间隔厚度和左心室流出道压差亦明显下降,差异均有统计学意义(P＜0.05),表 1。2.4 术后并发症：两种治疗术后并发症均以心律失常为主要表现,左心室流出道疏通术后心律失常发生率64.3%(18/28),其中完全左束支传导阻滞 16例,阵发性心房扑动和心房颤动各 1例。经皮室间隔化学消融术后心律失常发生率 37.9(11/29)%,其中 1例术中出现Ⅲ度房室阻滞,经观察 2周后未恢复窦性心律,植入永久起搏器,余完全右束支阻滞 9例,完全左束支阻滞 1例。

表 1 两种治疗前、后的超声心动图结果(±s)

表 1 两种治疗前、后的超声心动图结果(±s)

注：与左心室流出道疏通术前比较＊P＜0.05,与室间隔化学消融术前比较△P＜0.05;-：无

超声心动图指标左心室流出道疏通术 经皮室间隔化学消融术术前 术后 术前 术后左心室舒张末径(mm) 39.9±5.9 41.7±4.3 43.6±5.3 46.7±5.4室间隔厚度(mm) 25.6±7.0 18.3±6.0＊ 22.8±4.0 18.1±3.1△左心室流出道压差(mmHg) 102.3±45.8 21.7±17.1＊ 85.7±21.1 24.6±12.2△左心室流出道压力阶差下降幅度(%) - 79±0.17 - 71±0.12

3 讨论

手术切开—切除肥厚间隔心肌治疗肥厚型梗阻性心肌病始于 60年代初,虽然取得了较好的临床效果,但由于创伤大,患者不宜接受。1995年 Sigwart医生首次应用经皮室间隔化学消融来解除流出道梗阻,改善患者的症状及预后。既往文献报道了两种治疗方法的对比研究,均显示了较好的治疗效果。本组资料结果显示无论外科治疗还是消融治疗,左心室流出道压力阶差,室间隔厚度较术前均明显下降,与文献报道相似[2-4]。Nagueh等[2]研究结果显示了两组治疗后的左心室舒张末径较术前扩大 (P＜0.05),左心室舒张末径增加提示舒张功能的改善,本组资料也显示两种方法治疗后的左心室舒张末径较术前有所扩大,但无统计学差异。外科手术的并发症包括束支阻滞、室间隔穿孔、主动脉瓣关闭不全、心律失常、左心功能恶化等;消融术的并发症包括酒精泄露,前降支撕裂导致急性心肌梗死,急性二尖瓣关闭不全,房室传导阻滞,束支阻滞等,本组资料显示两种治疗方法远期并发症主要为心律失常,外科以完全左束支传导阻滞为主,消融以完全右束支传导阻滞为主,与文献报道相似[5]。术后并发心律失常的患者中仅 1例是消融术后并发Ⅲ房室传导阻滞患者行双腔起搏治疗,余患者未作特殊治疗。无论是外科切除还是消融治疗,目的均可解除流出道梗阻,改善患者临床症状,提高生活质量,本组资料均显示了这两种治疗方法良好的治疗效果,术后患者的临床症状如晕厥、胸疼胸闷症状较术前明显改善。

目前尚缺乏对这两种治疗方法的大规模随机对照临床研究。随着技术水平及对病理生理认识的不断提高,在有经验的临床中心无论手术还是消融治疗,围手术期死亡率及术后并发症已明显降低,均有较好的远期疗效,但对伴有瓣膜病变、冠状动脉病变者或室间隔异常增厚等应首选外科治疗[6]。从伦理观考虑对于年轻患者建议行外科治疗[7],本组资料的结果也显示了左心室疏通术患者的年龄小于消融术患者。

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(编辑：汪碧蓉)

Long-Term Effects for Septal Myectomy Surgery and Percutaneous Translum inal Myocardial Septal Ablation in Patients With Hypertrophic Obstructive Cardiom yopathy

HOU Cui-hong,QIAO Shu-bin,CHU Jian-m in,PU Jie-lin.
Center for Arrhythmia Diagnosis and Treatment,Cardiovascular Institute and FuWaiHospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037),China Corresponding Author：PU Jie-lin,Email：jielinpu@yahoo.com

Objective：To compare the long-term outcomes of septalmyectomy surgery and percutaneous translum inalmyocardial septal ab lation(PTMSA)in patientswith hypertrophic obstructive cardiomyopathy(HOCM).

Methods：A total of 57HOCM patients including 28of sep talmyectomy surgery(Surgery group)and 29of PTMSA(PTMSA group)were recruited.We compared the representation of echocardiography in both groups before and after the procedure,and did telephone follow-up for patients'clinical symptoms after the procedure.

Resu lts：In surgery group,the patients'mean age was(36±16)years,left ventricularoutflow tractgradient(LVOTG)before and after the surgery was 102.3±45.8mmHg and 21.7±17.1mmHg,interventricular septum thicknesswas 25.6±7.0mm and 18.3±6.0mm,left ventricular end-diastolic dimension was 39.9±5.9mm and 41.7±4.3mm,respectively,P＜0.05.The mean follow up time was(3.8±1.2)years and themain comp lication was arrhythm ia(64.3%).In PTSMA group,the patients'mean age was(43±11)years,LVOTG before and after the procedure was 85.7±21.1mmHg to 24.6±12.2mmHg,interventricu lar septum thicknesswas 22.8±4.0mm to 18.1±3.1mm,left ventricular end-diastolic dimension was 43.6±5.3 to 46.7±5.4mm,respectively,P＜0.05.The mean follow up time was(3.6±1.2)years and the main complication was arrhythmia(37.9%).

Conclusion：Both Septalmyectomy surgery and PTMSA could effectively decrease LVOTG and to improve patients'clinical condition.The long term outcome was similar for both procedures.

Hypertrophic obstructive cardiomyopathy;Septalmyectomy surgery,percutaneous transluminalmyocardial septal ablation

100037 北京市,中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心脏电生理起搏中心(侯翠红、楚建民、浦介麟),冠心病诊治中心(乔树宾)

侯翠红 副主任医师 硕士 主要从事心血管内科临床及心电生理起搏研究 Email：houch1968@sohu.com 通讯作者：浦介麟Email：jielinpu@yahoo.com

R541

A

1000-3614(2010)01-0038-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2010.01.012

2009-02-25)

◦综述◦