腹腔镜在胰腺肿瘤切除中的应用现状与展望

郭文城 黄克俭

·综述与讲座·

腹腔镜在胰腺肿瘤切除中的应用现状与展望

郭文城 黄克俭

由于胰腺解剖上的复杂、剖腹手术术后并发症多以及腹腔镜技术本身的难度，导致腹腔镜在胰腺手术中的应用发展缓慢。随着手术技术日益娴熟，手术器械的不断完善，有关腹腔镜下胰腺肿瘤切除的报道逐年增多。

根据胰腺肿瘤的类型、位置、范围，腹腔镜下胰腺肿瘤的手术方式主要有：腹腔镜下肿瘤剜除术(仅切除肿瘤)，腹腔镜下胰腺中部切除术(切除胰颈部，将胰体与肠吻合)，腹腔镜下胰十二指肠切除术(切除胰头部、十二指肠和远端胆管)，腹腔镜下胰腺远端切除术，腹腔镜下全胰切除术。本文将主要介绍腹腔镜下胰十二指肠切除术和腹腔镜下胰腺远端切除术。

一、腹腔镜下胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodentectomy, LPD)

虽然LPD较为复杂，但自1992年Gagner和Pomp完成了第1例后[1]，世界各地陆续出现了相关病例报道，至今已发表的腹腔镜下Whipple术[2]有146例。

由于患者的选择对LPD的中转手术率和可切除率都有影响,所以相对于剖腹手术而言，LPD对患者的选择更为苛刻。文献报道主要适应证包括胆总管下端肿瘤、壶腹部肿瘤以及胰头癌，并且要求[3]肿瘤直径<3.5 cm、局限于胰头、不累及胰腺颈部、不侵犯门静脉及肠系膜上静脉。远处淋巴结和(或)脏器转移，体重指数(BMI)>35 kg/m2以及严重的呼吸循环疾病和既往有较大的剖腹手术史都是LPD的禁忌证[3]。

早期研究的LPD的短期疗效不理想，术后出现较严重的并发症。Gagner完成的第一例LPD[1]手术时间超过10 h，患者术后出现了剖腹手术常见的并发症胃排空延迟，住院时间超过了30 d。Kooby[4]报道的2例术后都出现了胰漏和胃排空延迟，因此他不建议对胰腺头部的疾病使用此术式。但随着技术的熟练以及手术器械的进一步发展，LPD仍然被不停地尝试着。将146例LPD与Schmidt等[5]行胰十二指肠切除术的516例相比较，平均手术时间分别为439(284～660)min和346 min；围手术死亡率1.3%(2例)和3.9%(20例)；术中平均出血142.8(50～770)ml 和1922 ml；术后并发症发生率为16%(主要为胰漏、小肠梗阻、肺炎、术后出血、应激性溃疡、胃排空延迟)和43%(心肺事件15%，胰瘘率9%，胃排空延迟7%，脓毒症6%)；平均住院天数为18(7～39)d和18 d。由此可见，在术中出血量、围手术死亡率、术后并发症发生率上，LDP具有一定的优势。Gagner等[6]尝试采用了手助式腹腔镜技术(hand-assisted laparoscopic technique, HALS)，以此成功地减短了手术时间，并避免了严重并发症的发生。虽然LPD的平均中转手术率达到46%(12%～100%)，但这与手术患者的合理选择以及外科医师的手术技术均相关。有报道认为，腹腔镜手术中转为剖腹手术说明肿瘤本身越难与正常组织分离，其浸润性越强[4]。而剖腹手术中也有3%的患者因出血需要再次手术。

关于LPD的长期随访结果鲜有报道。2008年Pugliese等[3]回顾总结了19例资料，病理显示11例为壶腹周围导管腺癌，4例壶腹部癌，1例胆管癌，1例间叶细胞瘤。所有标本切面病理结果都为阴性。在11例壶腹周围导管腺癌中， 2例肿瘤<2 cm ，9例>2 cm；平均每例收集淋巴结13枚(4～22)，其中淋巴结阳性占8.8%(13/147)；3例经手助式腹腔镜完成，3例完全在腹腔镜下完成，剩余5例转为剖腹手术。6例LPD的壶腹周围导管腺癌患者的平均生存时间14(8～24)个月；而剖腹手术的5例平均生存时间23(12～30)个月。远期的生存情况，由于数据太少，很难进行统计分析。低分化和肿瘤<3 cm可能更有利于长期生存[3，7]。

二、腹腔镜下胰腺远端切除术(laparoscopic distal pancreatectomy, LDP)

在手术技术上LDP无需消化道的重建,所以较LPD而言更为外科医师们接受。LDP的手术指征[8]包括囊腺癌、恶性胰岛细胞瘤或胃泌素瘤、胰管细胞癌、不能作局部切除的胰岛细胞瘤、胰腺假性囊肿。手术的绝对禁忌证[3]与LPD基本相同。LDP分为保脾的胰腺远端切除术与胰腺远端加脾切除术两种术式。对于术式的选择，有的认为保脾的胰腺远端切除术可应用于良性或非侵润性肿瘤，且肿瘤位置远离脾血管及脾门[8]。还有的认为胰远端加脾切除术附带完整的淋巴结清扫是治疗胰腺癌的金标准[9]。需要注意的是保脾手术如果只保留胃短动脉为脾供血可能会导致脾梗死；而若保留脾血管时，在分离其众多分支时需要防止出血。合理使用双极血管封闭器，以及使用手助腹腔镜技术直接压迫可以有效止血。

第一例LDP是由Sussman等[10]在1996年完成的1例胰岛素瘤患者的手术。至今已有795例病例报道，其结果与Lillimoe等[11]在14年间对235例剖腹手术病例的的结果相比较，平均手术时间为211 min和282 min，平均术中出血215 ml和879 ml，围手术死亡率0.36%和0.9%，术后并发症发生率为27.91%和31%，平均住院天数为8.6 d(4～25.6)和15 d。在平均手术时间、术中出血、住院天数上，LDP略有优势。近年来一些学者[12-14]对LDP和剖腹手术进行病例对照研究，结果都表明在平均术中出血上， LDP有统计学上的优势。LDP的中转开腹率为15.7%(0～53%)。能否成功进行LDP，肿瘤的位置和对脾动脉的分离是十分重要的[15]。Velanovich[16]报告56例，其中15例行LDP，按照患者的年龄(相差<10岁)、性别、病理诊断(恶性病变，囊性病变，神经内分泌肿瘤或是慢性胰腺炎)进行配对，LDP组与剖腹组比较，平均住院天数为5 d和8 d(P=0.02)，胰漏发生率均为13%，严重的并发症发生率为20%(3/15)和27%(4/15)，恢复正常活动时间为3周和6周(P=0.03)。CPC(central pancreas consortium)于2008年发表的8个中心5年内共同完成的病例对照研究[14]，总病例数达667人，其中159人行LDP，根据患者的美国麻醉协会身体状况评分标准(ASAgrade)百分值、切除的胰腺长度、肿瘤大小、肿瘤类型以及诊断进行配对，两组的胰漏发生率(18%对11%)没有统计学差异，但是在平均术中出血(357 ml对588 ml，P<0.001)、并发症发生率(40%对57%，P=0.003)、切脾率(70%对88%，P<0.001)以及住院天数(5.9 d对9.0 d,P<0.001)上统计学差异显著，LDP明显优于剖腹组。国内邵逸夫医院在6年间收集胰体尾良性病例23例[17],其中剖腹12例,LDP 11例，LDP组术后腹腔引流时间为6.1 d,住院天数7.9 d,术后并发症发生率为9.1%(1例为胰漏合并肺部感染)，剖腹组分别为8.7 d(P<0.05)、10.8 d(P<0.05)、50%(肺部感染1例，不全肠梗阻1例，腹腔积液2例，胰漏2例)，可见，LDP组在术后腹腔引流时间与住院天数上有明显优势。

对于胰腺良性肿瘤,LDP的长期结果令人满意。Takaori等[8]报道了5例内分泌肿瘤(胰岛素瘤2例，无功能性内分泌瘤2例，胰高血糖素瘤1例)，其中3例成功完成保脾的LDP，2例胰岛素瘤患者在随访的3年内健康状况良好，没有代谢性疾病，另外3例无病期分别为手术后49、48、8个月。Fenandez-Cruz等[18]报道的22例黏液性囊腺瘤，1例交界性黏液囊腺瘤，3例浆液性囊腺瘤术后均未出现肿瘤复发，平均随访时间为38个月。

LDP与剖腹手术在对恶性肿瘤切除的有效性上没有差异(8%对7%，P=0.8)。Pugliese等[10]报道9例恶性肿瘤，其中胰腺导管腺癌(PDAC) 5例，胰实性假乳头状瘤1例，卵巢细胞癌转移1例，肾细胞癌转移1例，非霍奇金淋巴瘤1例，6例行LDP加脾切除术。胰实性假乳头状瘤患者术后无病间期长达4年。5例PDAC患者平均随访30个月，其中2例于术后7个月和9个月病死，另外3例(2例转为剖腹)带病生存，平均生存时间18个月，平均无病期12个月。

对于PDAC，切缘阴性对术后生存率意义重大[4]。在ESPAC-1(The European Study Group for Pancreatic Cancer-1,欧洲胰腺癌研究组1)的研究中[10]，切缘阴性较切缘阳性的PDAC患者术后中位生存时间更长(16.9个月对10.9个月，P=0.006)。在Fenandez-Cruz的13例PDAC患者[18]，再转剖腹的患者中切缘阳性率(67%)较剖腹手术高。这可能说明LDP对患者的选择十分重要，分离越困难，切缘阳性可能越大。但扩大范围的淋巴结清扫与胰腺肿瘤的长期生存率没有明显的关系[4]。由于PDAC的5年生存率低于5%，而对于可切除性的PDAC患者经过筛选后的5年生存率接近10%～15%，所以还没有可信的数据来评估LDP对PDAC患者长期预后的意义。

三、其他术式

腹腔镜下肿瘤剜除术(laparoscopic enucleation)主要用于胰腺的内分泌肿瘤(未出现转移之前)以及囊腺瘤等良性胰腺肿瘤，手术过程较为安全，且已被许多作者报道。一项总结性报道[19]，101例的死亡率为0，并发症发生率为47%(48/101)，其中胰漏率29.3%，平均手术时间132 min(50～290 min)，转剖腹率23.3%，平均住院天数7.8 d(1～32 d)。需要注意的是，肿瘤若是靠近胰头部的胰管，那么剜除术后发生胰漏的可能性很高[8]。腹腔镜下胰腺中部切除术已经在胰腺内分泌性肿瘤和黏液囊性瘤中应用[15,20-21]。腹腔镜下全胰切除术主要应用于胰腺多囊性病变[22]。

四、总结与展望

腹腔镜应用于胰腺肿瘤的根治性切除已不再少见,在国内也已开展并获得一定成功。无论是哪一种术式，在具有丰富的腹腔镜外科经验的医师操作下都是可行的。短期的术后结果(如围手术期并发症发生率和死亡率)不差于剖腹术，甚至在术中出血、住院天数、恢复速度方面LDP都明显优于开腹，并有统计学上的意义。在长期随访结果中，良性肿瘤切除的预后良好；恶性肿瘤的长期生存率与剖腹手术相类似。然而手术的相对禁忌证因欧亚人种差异等原因还需进一步制定，标准的手术步骤、手术切除的范围、淋巴结清扫的范围以及病理检测标本的范围、数目，都需明确并统一。目前仍缺乏胰腺腹腔镜下和剖腹手术的大样本、随机对照试验研究，尤其是术后长期生存情况和生活质量等对比研究。

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2010-02-12)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.06.029

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