18例脾结核临床分析

陈松松 郭青

(中南大学湘雅二医院儿科 长沙 410011)

结核病已经成为危害全世界公共健康的严峻问题,自20世纪80年代末随着AIDS的流行及免疫抑制剂的广泛应用和结核菌耐药等多种因素的作用,结核病疫情十分严重。在各类结核病中,脾结核比较少见,常导致临床上的漏诊和误诊,为提高对脾结核的认识及诊治水平,我们对我院1990年1月至2009年6月确诊的18例脾结核患者的临床资料进行了回顾分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 脾结核患者18例,男12例,女6例,男∶女为2∶1,年龄43 d至 50岁,平均年龄 29岁,以20～40岁发病居多。

1.2 临床表现 本组病例中14例病人发热,发热体温在39～40℃之间,发热病程为1周至12个月,平均热程为 2个月;腹痛 9例;腹胀 4例;夜间盗汗4例;乏力5例;纳差7例;体质量下降6例;有结核病史者5例;有结核接触史3例;血吸虫病史3例。

1.3 辅助检查 血常规检查贫血7例,全血细胞减少3例;红细胞沉降率升高14例,红细胞沉降率值在20～133 mm/h之间;PPD-IgM阳性2例,PPDIgG阳性4例;PPD皮试阳性4例,阴性3例;胃液找抗酸杆菌阳性1例;骨髓细胞学检查9例,4例为感染骨髓象,5例为正常骨髓象;18例病人均行腹部B超检查,脾大者10例,肝大者6例,脾内表现为多发低回声结节6例,实质肿块者3例,脓肿1例;14例行腹部CT检查结果基本与B超一致;18例患者均行胸部X线检查,血行播散性肺结核2例,双上肺Ⅲ型肺结核并胸腔积液1例,胸腔积液伴胸膜肥厚1例;结肠直肠多发溃疡1例。

1.4 脾外结核 肺结核4例;肝结核1例;胰腺结核1例;肠结核1例;腹腔淋巴结结核2例;腋淋巴结结核1例。

1.5 诊断、治疗及随访 12例行手术确诊,1例胃液发现抗酸杆菌确诊,5例经诊断性抗结核治疗有效确诊。所有术前发热患者在术后3～5 d体温即降至正常,术后均予以抗结核治疗。2例死亡,1例为43 d患儿,诊断为先天性结核(累及脾脏),其母亲怀孕期间曾有咳嗽、盗汗症状,但未予以重视,直至患儿出生,其母亲因患浸润型肺结核,结核性脑膜炎而住院治疗,患儿出生后未与母亲接触,患儿胃液发现抗酸杆菌确诊,因患儿全身器官均有受累,病情严重死亡;另1例死亡患者为一36岁女性,就诊3年前曾诊断为支气管内膜结核,规律抗结核治疗1年,后因腹胀再次就诊,查有血吸虫病,并发脾亢、肝硬化、门脉高压,行脾切除病理诊断考虑脾结核并感染相关嗜血细胞综合征,术后7 d因多器官功能衰竭死亡。余16例患者经随访预后良好。

2 讨论

结核病系全身性疾病,脾脏结核实为全身结核性病变的局部表现,多通过血液循环播散到脾脏,另有少部分病原菌可经淋巴途径和邻近器官结核直接波及脾脏。近年来随着结核病的增多,脾结核的报道亦渐增多,李均[1]1992年统计50年以来国内报告15例,赖万强[2]2001年统计12年以来国内报告42例,后又有陆续报道,脾结核的报告病例有上升之势。

脾结核在任何年龄均可发病,但以青壮年为主,本组病例中发病年龄以20～40岁为发病高峰,占70%,且男性多于女性。据国外 Rescigno[3]对3954例结核病人剖检资料分析,发现脾结核的发病率有随年龄增加而降低的倾向,与本组病例资料稍有不同。本组中1例43 d先天性结核病的患儿最终死亡,此类病例实属罕见,先天性结核来自孕母的血行传播,死亡率极高,患儿常死于多器官功能衰竭,故患结核病育龄期妇女应避孕。

脾结核临床表现多样,无特异性症状和体征,主要以发热、腹痛为突出表现。发热病程较长,本组病例平均热程为2个月。腹痛主要为左上腹持续或间歇隐痛,无放射性,常有压痛及脾区叩痛,无反跳痛及肌紧张。其他较常见体征为腹胀,与进食无明显相关,无呕吐及排气排便停止。脾脏增大,常于肋下触及,甚至平脐。国外文献[4]报道有以特发性血小板减少性发绀(idiopathic thrombocytopenic purpura,IT P)为首发表现的脾结核,有因脾外伤行脾切除发现的脾结核,而之前无任何临床症状。实验室检查对脾结核的诊断有一定的帮助,PPD皮试、结核抗体检测,阳性支持诊断,但阴性也不能排除结核病,本组病例中结核抗体阳性率为33%。大多患者表现为轻中度贫血,因本病为一慢性消耗性疾病所致营养性贫血。少数病人因脾脏增生肿大血液瘀滞于脾脏导致患者一种或多种血细胞减少即脾功能亢进。脾结核的影像学检查无明显特异性,但可为临床诊断提供帮助。需注意的是当脾结核表现为弥漫粟粒型小结节而又无明显脾肿大时,因其病灶多在2 mm以内,影像学检查很难发现导致漏诊[5],本组病例中即有1例在最初出现腹痛症状时B超检查正常,1个月后再次检查则表现为多发低无回声为主的混合回声结节,最后经手术确诊为脾结核。因此对于临床高度怀疑脾结核的患者,腹部影像学检查正常时亦应加强随访以确诊。

脾结核在临床常导致漏诊和误诊,常误诊为淋巴瘤或脾脏肿瘤,本组9例确诊前诊断淋巴瘤7例,脾脏肿瘤2例,误诊率达50%。根据我们的临床资料及文献资料[6]认为以下几点可作为脾结核临床诊断的依据：(1)腹痛、发热、脾大伴有结核中毒症状经抗感染治疗效果不佳者;(2)PPD皮试阳性,结核抗体试验阳性者;(3)B超检查可见脾脏增大,脾内单个或多个低回声区及散在强光点,CT检查发现脾内低密度区及脾门钙化现象,钙化灶是脾结核一个重要影像学征象,对诊断很有帮助;(4)诊断性抗结核治疗有效者。同时满足(4)及(1)～(3)项中任2项者即可临床诊断。

脾脏病理检查是诊断脾结核最准确可靠的方法。本组病例中,12例病理诊断为脾结核,且大多行脾切除病理确诊。经皮脾穿刺虽为一种创伤较小的检查方法,但对于病灶较小的脾结核来说,因未能穿刺到病灶存在漏诊的可能,本组病例中1例因脾穿刺未能确诊而最终行脾切除确诊。因此应根据脾脏病变的影像学特点而选择合适的手术诊断方法。

脾结核的治疗应在结核病的综合治疗原则下进行,主要为抗结核药物治疗及手术治疗。脾结核是否手术治疗目前仍有争论,有人认为脾切除是治疗脾结核病唯一有效措施[7],也有人认为脾结核的治疗脾切除并非必需[8]。国内有学者提出根据脾结核不同病理类型采取不同的治疗措施[9]。本组病例中大多采用手术治疗后病情缓解。下列情况可行一般治疗及药物治疗：(1)患者病情危重,不宜手术治疗;(2)以多发性散在性为主要表现的脾结核;(3)脾脏不大或仅轻度增大;(4)脾结核合并多脏器结核病变而脾结核又无突出表现的患者。但有下列情况者需药物及手术联合治疗：(1)脾结核呈单发而巨大抗结核药物很难进入病灶,或合并有脾脓肿;(2)脾结核合并脾外结核性脓肿,需手术引流;(3)结核性巨脾或脾结核合并脾功能亢进或区域性门脉高压导致上消化道出血;(4)未排除脾恶性肿瘤。

脾结核临床表现无特异性,以发热和腹痛为突出临床表现,且发热病程长,误诊率高,诊断主要依据脾病理学检查及诊断性治疗,对于高度怀疑的脾结核患者又无法明确诊断时手术为有效的诊断和治疗措施,尤其对于长程发热的脾结核患者,手术为最有效的治疗手段,术后体温即很快恢复正常,所有患者术后应常规抗结核治疗1年以上。对于有手术禁忌的患者应行诊断性抗结核治疗,有效则能确定诊断。

[1]李钧.脾结核的有关临床问题[J].实用外科杂志,1992,12(10)：552-554.

[2]赖万强.脾结核42例诊治分析[J].肝胆外科杂志,2001,9(1)：40-41.

[3]Rescigno B,log roscino C.The splenic localizations of tuberculosis in various ages[J].Arch Tisiol M a Appa Respir,1953,8(10)：801-805.

[4]Singh B,Ramdial PK,Royepen E,Moodley J,R Chetty.Isolated spletic tuberculosis T rop Doct,2005,35(1)：48-49.

[5]Ha HK,Jung JI,Lee MS,Choi BG,Lee MG,Kim YH,Kim PN,Auh YH.CT differentiation of tuberculous peritonitis and peritoneal carcinomatosis[J].1996,167(3)：743-748.

[6]谢德山,夏存寿.原发性脾结核3例误诊[J].临床误诊误治杂志,2000,13(4)：285-286.

[7]夏惠生,曹秀峰,姜洪池.现代脾脏外科学[M].第二版.南京：江苏科学技术出版社,2000,91-93

[8]罗绍凯,何伟雄,洪文德.13例脾结核的诊断和治疗分析[J].中华内科杂志,1996,35(12)：832-833.

[9]刘爱民,雷德安,黄和银,杨仕明,房殿春.脾结核的诊断与治疗[J].中国综合临床,2003,19(4)：322-323.