辨病辨证治疗慢性咳嗽64例疗效观察及护理

仇中叶 张桂才

南京中医药大学盐城附属医院（224001）

慢性咳嗽是以咳嗽为惟一或主要症状、时间≥8周、胸部X线检查无明显异常的一类咳嗽[1]。现代医学研究表明，其常见病因为咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、嗜酸细胞性支气管炎（eosinophils bronchitis，EB）、胃-食管反流性咳嗽（gastroesophageal ref l ux cough，GERC）。以上原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%。2009年1月至2009年7月，南京中医药大学盐城附属医院肺科门诊确诊的上述原因所致的慢性咳嗽患者64例，通过实施中西医辨病与辨证相结合的治疗及护理，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

64例患者中，男38例，女26例；年龄18～76岁，平均37.6岁；病程2个月～5年，平均15个月。其中CVA 25例，UACS 22例，EB 8例，GERC 9例。所有患者均符合慢性咳嗽诊断标准[1]，并行相关检查或诊断性治疗而确诊。

1.2 方法

根据患者的病因及证候特征，实施辨病与辨证相结合的治疗及护理，疗程1～2个月。参照《中药新药临床研究指导原则》（试行）制定疗效判定标准。临床控制：咳嗽症状积分减少≥95%；显效：咳嗽症状积分减少≥70%；有效：咳嗽症状积分减少≥30%；无效：咳嗽症状积分减少＜30%。疗程结束后进行统计学分析。

2 护 理

2.1 一般护理

2.1.1 生活护理

保持室内环境卫生和整洁，保持空气新鲜，避免诱发因素（刺激性气体、灰尘、花粉等）的吸入，必要时安装空气净化器；戒烟酒，注意休息，适当锻炼身体，增强体质；注意保暖，避免直接吹风，随天气变化及时增减衣服，外出时戴口罩，以防感冒而加重病情。

2.1.2 情志护理

情志异常对慢性咳嗽的发作影响很大，大多老年、久病体虚者，或一些女性患者，感情脆弱，情绪不稳。应耐心做好患者情志调护工作，使其保持心情愉快，增强战胜疾病的信心，促进早日康复。

2.1.3 饮食护理

咳嗽患者应按致病原因及病证性质选择宜忌，做好饮食调护，保持口腔清洁和大便通畅。总的原则是摄入高蛋白、高热量、多维生素、易消化的食物及足够的水分，忌食辛辣香燥、灸肥腻及过于寒凉之品，以及可能诱发咳嗽的食物，如海鲜、牛奶、鱼、虾、蛋类等。

2.1.4 用药护理

慢性咳嗽大多要用药治疗，医护人员应详细交待药物的用法、用量及不良反应，教会患者掌握用药、停药的指征。嘱其随身携带急救药物，便于自救。合理使用镇咳剂，避免服用易诱发咳嗽的药物，如阿司匹林、普萘洛尔、血管紧张素转换酶等。

2.2 辨病施护

2.2.1 CVA

CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征。护理要点如下：

2.2.1.1 做好鉴别诊断

由于该病仅表现为咳嗽而无喘息，临床上极易误诊为支气管炎或反复呼吸道感染而行抗感染、镇咳治疗，以致贻误病情；护士应及时协同医师为患者行支气管激发试验或支气管扩张试验、最大呼气流量（PEF）昼夜变异率测定以明确诊断。

2.2.1.2 针对可能的诱因进行健康教育

本病发生机制尚不清楚，多数认为它与典型哮喘的发病机制相同，都以持续的气道炎症与气道高反应性为特点。其临床特点以咳嗽为主，感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重。可见导致症状发作的原因一方面有炎症因素，另一方面与过敏和环境因素关系密切。护士应针对可能的诱因进行健康教育，并协助患者寻找过敏原，以减少发作。如说服患者戒烟；适当锻炼，增强体质，避免感冒；注意家居及饮食卫生，尽量避免吸入和食入可能致敏的因素，如花粉、皮毛、油烟、鱼、虾、蟹等。

2.2.1.3 教会患者正确的用药方法和疗程，并定期随访。吸入糖皮质激素和（或）β2受体激动剂为本病常规用药。护士应教会患者正确的吸入方法和疗程，告知症状缓解后仍需坚持用药，一般治疗时间不少于8周。否则咳嗽会复发或加重。

2.2.2 UACS

UACS是引起慢性咳嗽的常见病因之一。2006年版美国咳嗽指南[2]提出以UACS来替代鼻后滴流综合征（PNDS），今年我国指南亦采用。UACS除了鼻部疾病（慢性鼻炎、鼻窦炎等）外，还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关。护理要点如下：

2.2.2.1 协助患者分析原因，明确引起UACS的基础疾病。如变应性鼻炎、非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、药物性鼻炎、副鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎或慢性扁桃体炎等。

2.2.2.2 依据基础疾病制定治护方案。如过敏者避免接触过敏原；炎症者阻断或减轻其反应；感染者抗感染；结构异常者纠正结构异常；分泌物多者可以短期配合复方麻黄素等鼻腔局部用药以协助鼻腔分泌物的排出，减少鼻腔分泌物的后漏。内科治疗效果不佳时，建议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。

2.2.2.3 进行相关的健康教育，过敏者协助寻找变应原，必要时遵医嘱行脱敏治疗。

2.2.3 EB

EB是一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。护理要点如下：

2.2.3.1 做好鉴别诊断

本病与CVA症状特点极其相似，但气道高反应性阴性，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。护士应及时协同医师为患者行支气管激发试验或支气管扩张试验等检查以除外CVA，行诱导痰细胞学检查以明确诊断。

2.2.3.2 掌握超声雾化吸入高渗盐水诱导痰的操作方法和注意事项。第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1占预计值%）＜70%者禁用此法。诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物，诱导过程中密切观察患者表现，必要时监测肺功能。

2.2.3.3 进行健康教育

本病部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。应嘱患者尽量避免上述因素的吸入。

2.2.4 GERC

GERC是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。护理要点如下：

2.2.4.1 调整生活方式

如体质量超重者应减肥，腰带不宜过紧，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟等。

2.2.4.2 餐后取直立位或半坐位，平卧时床头抬高30°或高枕卧位，以防止食物反流。

2.2.4.3 做好情志护理及定期随访工作。由于本病治疗时间较长，有些患者会产生不良情绪，甚至放弃治疗。向患者说明本病的治疗疗程及经改善括约肌功能可获得好转或治愈，消除患者思想顾虑，提高依从性。

2.2.4.4 烧心反酸明显者，遵医嘱合用促胃动力药（如多潘立酮）及质子泵抑制剂（如奥美拉唑）；效果不佳的严重反流患者，建议咨询相关专科医师，必要时可行抗反流手术治疗。

2.3 辨证施护

2.3.1 风邪犯肺证

症见刺激性干咳，咳嗽较剧烈，夜间或凌晨明显，咽痒，冷空气、灰尘或异味刺激可诱发或加重。为CVA的常见证型。中医学认为，CVA属“风咳”范畴。急性期多因风邪犯肺，肺气失宣，气道挛急而成。施护原则为祛风宣肺、降气缓急。药选炙麻黄、杏仁、苏叶、防风、炙枇杷叶、五味子、甘草等，并佐入地龙、蝉蜕、僵蚕、乌梅中的2～3味，以抗过敏、降低气道高反应状态。再根据兼夹寒、热、燥、痰、瘀的不同，给予相应的治护措施。慢性迁延期以温阳益气、护卫固表为原则，药选太子参、黄芪、防风、白术、麦冬、五味子、补骨脂等益肺健脾补肾之品，并结合中药穴位贴敷治疗。

2.3.2 邪滞鼻窍证

症见咳嗽，咳痰，鼻后滴流感，口咽黏液附着、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。为UACS的常见证型之一，乃邪滞鼻窍，壅塞肺气所致。施护原则为芳香通窍，宣肺止咳。选用苍耳子、辛荑、炙麻黄、杏仁、白芷、蝉衣、地龙、甘草等。再根据兼夹湿热、气虚、血瘀的不同，给予相应的治护措施。

2.3.3 痰滞咽喉证

症见发作性或持续性咳嗽，咳嗽以白天为主，入睡后较少，咽痒如蚁行及异物痰阻之不适感。为UACS的常见证型之一，乃痰阻咽喉，气机逆乱，肺失宣肃所致。施护原则为清咽利窍，调畅气机，降气止咳。药选射干、木蝴蝶、牛蒡子、玄参、桔梗、桃仁、百部、甘草等。再根据兼夹痰热、阴虚、肝郁、血瘀的不同，给予相应的治护措施。

2.3.4 湿热郁肺证

症见慢性干咳或晨咳，有少许黏痰，对油烟、灰尘、异味比较敏感，伴胸闷和气道作痒，呼吸不畅，咯出黏痰则舒，晨起口黏腻，胃纳欠佳，大便软或不爽。是EB的常见证型之一，乃湿热郁肺，肺气失宣所致。施护原则为清化湿热，宣畅肺气，酌加抗敏之品，并重视饮食护理。选用麻黄、黄芩、虎杖、连翘、杏仁、白寇仁、石菖蒲、枳实、蝉衣、地龙、六一散等。

2.3.5 肝火犯肺证

症见慢性干咳，痰少质黏，难以咯出，胸胁引痛，咳时面红，口苦咽干，可随情绪波动而增减，舌红，苔薄黄少津，脉弦。是EB的常见证型之一，乃肝火犯肺，肺失润降所致。施护原则为清泄肝火，降气止咳，并注重情志护理。药选桑白皮、地骨皮、丹皮、山栀、黄芩、青黛、海蛤壳、旋覆花、麦冬、乌梅等。

2.3.6 胃逆侮肺证

症见慢性干咳，或咳少量白色黏痰，咳嗽与进食明显相关，如餐后咳嗽、进食咳嗽等，或于平卧时加重，常伴有胃食管反流症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感；或伴有咽干、音哑等。是GERC的常见证型。中医认为，本病病机为胃病日久，土壅木郁，肝气横逆，夹胃酸上逆犯肺侮金，肺失宣降而成。施护原则为疏肝降逆、和胃制酸，并重视饮食及情志护理。药选旋覆花、代赭石、川楝子、橘皮、枳壳、姜半夏、枇杷叶、乌贼骨、贝母、甘草等。肝郁化火者，加黄连、吴茱萸、黛蛤散；化火伤阴明显者，加知母、沙参、花粉。缓解期注意顾护肺卫之气及脾胃之气，以增强呼吸道及胃肠道粘膜的防御功能，可常服玉屏风散合桂枝汤、香砂六君子丸等。

3 结 果

64例患者经辨病辨证施治与施护，临床控制41例，占64.1%；显效13例，占20.3%；有效8例，占12.5%；无效2例，占3.1%，其中1例为UACS患者，1例为GERC患者。总有效率96.9%。

4 体 会

慢性咳嗽病因相对复杂，正如《素问·咳论篇》说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。在临床中慢性咳嗽的证型远不止以上6种，且各证型因季节、气候、体质、嗜好、治疗等多种因素的不同，常可交替或综合出现。因此遣方用药及护理，不可局限某型某法，而应遵循慢性咳嗽病因诊断原则和程序，在明确病因的基础上，辨别所累脏腑病位，分析病因病机特点，掌握疾病传变规律，针对不同证候特征进行特异性的中西医辨病与辨证相结合治疗及护理，才能相互取长补短，获得较好的疗效。

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28(11):738-744.

[2]Irwin RS,Baumann MH,Bolser LP,et al.Diagnosis and management of cough executive summary:ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest,2006,129(Suppl 1):s1-s23.