266例冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗的临床分析

王安伟,罗素新,向 睿

(1.重庆医科大学附属第一医院心内科 400016;2.四川省崇州市人民医院心内科 611230)

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)技术的兴起和发展开创了冠心病的治疗新领域,明显改善了冠心病患者的临床症状,提高了患者的生活质量和生存率。本文就266例PCI治疗的冠心病患者的靶血管特点、手术成功率、并发症及术后随访情况进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 对象 选择2008年6月至 2009年6月在重庆医科大学附属第一医院进行PCI治疗的冠心病患者266例,其中男202例(75.9%)、女64例(24.1%),年龄 42～ 89岁,平均(65.8±10.1)岁。其中急性心肌梗死94例、不稳定型心绞痛126例、稳定型心绞痛29例、陈旧性心肌梗死17例。既往PCI术13例,伴高血压病158例、2型糖尿病 77例、高脂血症 67例、吸烟126例。

1.2 方法 对715例疑诊或者已经确诊的冠心病患者进行选择性冠状动脉造影。所有研究对象采用 INNOVA2000/2000S数字减影血管造影机,采用Judkins穿刺法[1]经股动脉途径(681例)或桡动脉途径(34例)进行冠状动脉造影。根据造影结果采用定量计算机分析(QCA)系统测定冠状动脉狭窄程度,狭窄程度大于或等于75%的患者进行PCI。

1.3 围术期用药 所有患者术前2～3 d常规口服阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd,急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者术前6 h氯吡格雷首剂300 mg负荷、术前2 h首剂600 mg负荷;手术开始时经动脉鞘管注入肝素100 u/kg、每超过1 h追加1 000 u;ACS患者术前或术中予替罗非斑10 mg/kg静脉注入;术后低分子肝素4 000 u iH q12 h 5～7 d,继续口服氯吡格雷75 mg qd连续12个月,阿司匹林100 mg qd长期,ACS患者术后替罗非斑 0.15 μ g◦kg-1◦min-1持续静脉泵入18～36 h。

1.4 监测指标及随访 术后观察有无心绞痛发作,监测心电图异常改变、血小板计数和心肌酶动态变化;出院后定期电话、门诊随访了解30 d至6个月有无心绞痛复发、动态心电图变化、严重心脏主要不良事件(急性冠状动脉综合征和心脏猝死)发生率及再住院率。

2 结 果

2.1 冠状动脉造影(CAG)结果 266例患者经冠状动脉造影诊断为冠心病(至少有1支冠状动脉血管从两个以上不同角度均可以观察到直径减少大于或等于50%),并进行PCI术,干预的冠状动脉直径狭窄程度大于或等于75%。单支病变27例(10.2%)、2支病变 65例(24.4%)、3支病变 174例(65.4%);左主干病变33例(12.4%)、前降支 259例(97.4%)、回旋支200例(75.2%)、右冠状动脉213例(80.1%);冠状动脉成形术(percutaneous coronary angioplasty,PTCA)操作589处。根据美国AHA/ACC病变分型,A型135处(22.9%)、B型215处(36.5%)、C型239处(40.6%),冠状动脉完全闭塞84例(31.6%)。

2.2 PCI结果 266例冠心病患者经皮PTCA总成功率为98.1%(261/266),治疗病变成功率为95.4%(562/589),A、B、C型病变成功率分别为100%、100%、88.7%,完全闭塞病变的成功率为67.9%(57/84),分期PCI术34例(12.8%)。259例患者进行了冠状动脉内支架植入术(coronary artery stent implantation CASI),冠状动脉内共植入药物洗脱支架(drug eluting stent,DES)支架571个。植入支架成功率96.9%(571/589)支架植入,平均 2.15个/例。其中 Endeavor 161个、Cypher 147个、垠艺160个、Firebird 99个、Prostent 4个。

2.3 围手术期并发症 (1)严重并发症:死亡率2.3%(6/266),其中4例死于心源性休克、1例死于急性支架内血栓形成、1例死于腹腔恶性肿瘤;术中发生心室颤动2例,紧急电除颤转复。(2)冠状动脉并发症(4.5%):冠状动脉夹层1例,植入支架后消失;无复流或慢血流11例,冠状动脉注射替罗非斑和硝酸甘油7例改善、4例效差后死于心源性休克。(3)周围血管并发症(6.0%):腹股沟血肿12例、髂窝血肿1例、假性动脉瘤2例、动静脉瘘1例。髂窝血肿经外科急诊开腹缝合出血点并清除血肿后恢复,其余患者均经局部手指压迫治愈。

2.4 术后随访 住院期间1例于术后6 d突发胸痛,急诊冠状动脉造影为急性支架内血栓形成,再次PTCA,术后因心源性休克死亡,其余病例无明显心绞痛发作,监测心电图、血小板计数和心肌酶无异常变化。出院后30 d至6个月随访236例,失访 30例,随访率 88.72%,无心绞痛复发 192例(81.4%),44例再发心绞痛入院,再住院率16.9%,再次冠状动脉造影36例,发现支架内再狭窄 3例(8.3%),其中2例因分别停用氯吡格雷25 d和45 d所致,再次PTCA和/或支架植入后心绞痛缓解。随访期间无严重心脏不良事件发生。

3 讨 论

随着中国社会经济的发展,人口老龄化进程的加快,高血压、糖尿病等疾病的发病率逐年上升,冠心病已成为严重威胁人类健康的主要问题。近年来,在规范药物治疗基础上进行PCI及冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass graft,CABG)是治疗冠心病的重要方法。

本文中的冠心病患者危险因素比例相对较高,冠状动脉病变比较复杂,大多数为多支病变及钙化的弥漫病变,PTCA总成功率为98.1%,治疗病变成功率为 95.4%,A、B、C型病变成功率分别为100%、100%、88.7%,取得了满意疗效。而完全闭塞病变的成功率仅为67.9%,尚需进一步提高。复杂病变介入治疗开通血管的技术难度大,其手术成功率相对较低,而晚期再狭窄和再闭塞率明显增高,故成为目前PCI领域最大的难点和挑战之一[1-2]。对于复杂冠状动脉病变的患者,往往同时存在不稳定型心绞痛、陈旧心肌梗死或心力衰竭,在介入治疗的围术期,应加强冠状动脉复杂病变患者的综合治疗,包括冠心病危险因素的控制和并发症的治疗,以减少介入治疗风险,降低手术并发症的发生率。应根据患者年龄、临床情况和冠状动脉病变来决定治疗的策略,采取一次或分次分期手术以及完全或不完全血运重建。该组患者分期PCI术34例,降低了手术风险。围术期患者死亡率2.3%。无复流或慢血流11例,冠状动脉注射替罗非斑和硝酸甘油7例改善,4例效果差而后死于心源性休克,1例死于急性支架内血栓形成,引起死亡的原因中以无复流现象比较突出(1.5%),其机制可能与微循环功能障碍有关[3-4],强烈的血小板激活、聚集,甚而可以引起微血管完全堵塞,应用抗血小板、抗痉挛药物和远端保护装置有一定的疗效。

对于多支、多处血管病变尤其合并糖尿病的患者而言,CABG术相对费用较低,而PCI术费用较高,在一些左主干病变,特别是累及前三叉病变的患者中,CABG术仍然是首选方法。但CABG术创伤较大,而介入治疗创伤小更容易被患者所接受,本组患者病例成功率 98.1%,围术期死亡率2.3%,说明PCI治疗是安全有效的。

PCI术后随访工作是中国冠心病介入治疗的薄弱环节,国内有关报道提示术后冠状动脉造影随访率仅达10%～20%[5],该组患者冠状动脉造影随访率也仅为13.8%,使得再狭窄率的评价明显受限。值得在今后的工作中进一步加强。

[1]杨震坤,沈卫峰,张瑞君,等.雷帕霉素洗脱支架治疗冠状动脉慢性完全性闭塞病变[J].中国循环杂志,2006,21(2):110.

[2]王惠,吴金家,马建新,等.复杂性冠状动脉病变的腔内成形术[J].心血管康复医学杂志,2002,11(1):33.

[3]Resnic FS,Wainstein M,Lee MK,et al.No-reflow is an independent predictor of death and myocardial infarction after percutaneous coronary intervention[J].Am heart J,2003,145:42.

[4]Topol EJ,Yadav JS.Recognition of the importance of embolization in atherosclerotic vascular disease[J].Circulation,2000,101:570.

[5]霍勇,汪丽蕙,朱国英,等.经皮腔内冠状动脉成形术的临床及冠状动脉造影随访[J].中国介入心脏病学杂志,1996,4(1):1.