偏定向人工黏膜乳头瓣在4例胆肠R-Y吻合术后再手术的应用

许华刚

(四川省宜宾县人民医院外科 644600)

胆管空肠吻合 Roux-en-Y(choledochojejunostomy，CJ)是治疗胆道疾病的一种方式，但因其反流等并发症使临床医生处理十分棘手。现就2006～2008年作者援外期间治疗4例胆肠R-Y吻合术后因反流再次手术时采用偏定向人工黏膜乳头瓣防反流，效果满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者4例，其中男2例，女2例，术后16～48个月，年龄16～43岁。首次行胆肠R-Y吻合原因:2例为先天性胆总管囊肿，1例为胆总管下端良性狭窄，1例为胆总管多发结石。术后最早1个月后始出现右上腹部疼痛、发热、恶心、呕吐、偶伴轻度黄染、右上腹压痛等症状，影响生活、工作明显。1～3个月发病1次。发病入院B超仅示胆总管毛糙，无增粗表现。无症状时胆道造影无胆总管狭窄和吻合口狭窄。

1.2 手术方法 本组4例均为择期手术，术中见原胆肠R-Y吻合空肠胆支长约50 cm，胃支 20 cm，胆支经结肠后胆总管空肠端侧吻合，空肠吻合胃支胆支端侧吻合，吻合口均通畅。手术方法，先自吻合口始将空肠胆支胃支对系膜缘浆肌层间断缝合5 cm，再于吻合口以上10 cm始将胆支空肠剥离浆肌层，对系膜缘5 cm，系膜缘4 cm，人工将黏膜套向远端，端端对合缝合浆肌层切缘，偏定向人工黏膜乳头瓣完成。

2 结 果

本组术后恢复平稳，未发生严重相关并发症，4例伤口Ⅰ期愈合。术后随访10～22个月，仅1例发生一次轻度胆道感染症状，经禁食、抗炎等治疗好转，其余未再出现胆道感染的症状。完全能胜任正常的学习、生活、工作。3例再次行胆道造影吻合口和胆支空肠无狭窄、梗阻。

3 讨 论

1893年瑞士外科医师Cesar Roux首创利用顺蠕动的Y形空肠袢可与多种消化器官吻合引流。用于胆道则称胆管空肠R-Y吻合(Roux-en-Y CJ)。临床常因胆管狭窄胆道引流，肿瘤切除肝外胆道重建，胆管明显扩张或囊肿形成的胆汁内引流，不能切除的胆管下端肿瘤的胆汁内引流行胆管空肠R-Y吻合[1]。有作者在外科治疗肝内胆管结石中，认为胆肠RY吻合术较为符合生理，占其组内引流术式的97.1%[2]。对于肝内胆管结石，尤其是合并结石的变异胆管相应的肝段切除有时也很有必要，对于胆总管局部的狭窄、变异，也应予以切除，为解决胆总管下段狭窄结石再梗阻，也采用胆肠RY式吻合[3]。因此，胆管空肠R-Y吻合在胆道内引流中是较常用术式。但因也有其缺点和并发症:废除了Oddi扩约肌的生理功能;改变了肠道的解剖和生理功能;导致肠道菌群易位而致术后胆管炎发作和肝功能异常;反流性胆管炎;癌变[4]。使临床医生处理时有顾虑。为防反流，临床医生采用了许多方法:延长胆支输出肠袢达100 cm，胆支和肠支之间吻合应成Y形，胆支空肠顺向套叠，人工抗反流管等应用都不理想[5]，偏定向人工黏膜乳头瓣借鉴黄志强定向人工乳头瓣设计[6]，剥离肠管浆肌层，留下完整黏膜顺行套叠制成完整的乳头形黏膜瓣。对系膜缘浆肌层切5 cm，系膜缘浆肌层只切4 cm，少切 1 cm，黏膜套叠后对系膜侧瓣比系膜侧长0.5 cm，黏膜瓣自然偏向系膜侧，而肠管浆肌层缘端端缝合也使肠管偏向对系膜缘，偏向更大，当食物反流到黏膜瓣时，因黏膜瓣偏向，压力作用于瓣侧，黏膜瓣自然关闭，达到防反流目的。本手术操作简单，只要小心一点，不损伤黏膜，不会污染腹腔，减少感染机会;胆支长度可保留在30 cm左右，达到间置空肠胆肠R-Y吻合的胆支较短的优点，而在操作时又没有其他风险，特别是再次手术更简单易行;胆支减少了长度，即可减少胆支肠袢内容物的淤积。有报道胆支空肠袢越长，滞留越严重，检出的细菌种类和数量明显增多[7]。单向黏膜乳头瓣端侧吻合因血供不足而萎缩失去功能、不去浆肌层套叠制成的单向瓣常因套叠后由于带浆肌层而水肿增厚失去活瓣功能或僵硬致梗阻[8]，偏定向人工黏膜乳头瓣是两端肠管提供黏膜血供，不易缺血而萎缩失去功能，经临床观察随访，效果满意，不失为防反流的一种方法。

[1]黄志强.腹部外科手术学[M].长沙:湖南科学技术出版社，2001:864.

[2]冯虎翼，孙科，刘作金，等.外科治疗198例肝内胆管结石[J].重庆医学 ，2009 ，38(10):1222.

[3]化奇.胆总管疾病手术治疗体会[J].医药论坛杂志，2004，25(14):46.

[4]吴金术.对胆肠大口径内引流术的再评价[J].肝胆外科杂志，2002，10(1):3.

[5]李福年.再手术学(普通外科卷)[M].北京:人民卫生出版社，2007:788.

[6]黄志强.黄志强胆道外科[M].济南:山东科学技术出版社，1999:738.

[7]梁力健，李绍强.关于胆肠吻合术一些问题的思考[J].中国实用外科杂志，2004，24(1):41.

[8]陈孝平，陈汉.胆道外科学[M].北京:人民卫生出版社，2005:512.