负压封闭引流装置配合复杂断肢再植的术后护理

苏 红，张立山

(北京积水潭医院手外科 100035)

肢体离断伤是骨科以及手外科最严重的创伤之一。以往对肢体离断伤患者的再植常常采用短缩肢体以利于血管吻合和创面闭合，造成术后患肢的明显缩短;即便如此，仍有相当多的患者不能Ⅰ期闭合创面，需要术后反复换药，但反复换药会增加伤口感染的概率，并且反复刺激吻合后的血管，容易导致血管痉挛、血栓形成，造成再植失败。本院对肢体离断的患者采取保留最大长度再植，负压封闭引流(VSD)装置临时覆盖创面，而后Ⅱ期皮瓣移植或植皮最终关闭创面，取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共12例，其中男9例，女3例，年龄19～45岁，平均29岁。受伤类型:车轮碾压伤5例，电锯伤 3例，机器绞轧3例，缆绳绞伤1例;其中下肢 6例，上肢6例;12例均为完全离断或仅有少量挫灭组织相连。

1.2 治疗 本组12例患者均予急诊接受离断肢体再植术。对患肢行彻底清创后，根据患肢软组织保留的情况，尽量保留肢体长度，对血管缺损较多的肢体采用血管移植重建血运。再植后遗留的软组织创面均以VSD覆盖，根据创面大小和形态修剪泡沫材料以保证材料与创面充分接触;贴膜前清洗创面周围皮肤，去除污物，确保薄膜与皮肤粘贴紧密，覆盖前保证吻合的血管被软组织包裹，避免直接接触血管和神经，VSD装置可将小坏死组织和腐臭气体排出体外，而外界的空气细菌等则不能进入创面。

2 结 果

本组12例再植肢体均顺利成活，5～8 d后拆除VSD装置，其中对10例肢体的创面随即以游离皮瓣移植(6例)或中厚皮片植皮(4例)覆盖。余2例创面怀疑有感染，行扩创后再次以VSD装置覆盖，于二次手术后7 d拆除VSD装置，创面无感染迹象，以游离皮瓣移植覆盖创面。10例患者经过2次手术，2例患者经过3次手术，历时2～4周的治疗后，此12例患者均顺利出院，患肢得以保全。

3 护 理

3.1 断肢的护理

3.1.1 注意全身情况及时补充血容量 患者经过创伤及长时间的再植手术后失血较多，低血压低血容量使吻合的血管堵塞，贫血容易使再植肢体缺氧，两者直接影响肢体成活，所以，术后对贫血的患者抓紧补充血液，矫正贫血并密切观察有无毒血症的发生以及急性肾功能的症状。

3.1.2 局部的护理 患肢下垫软枕，抬高患肢20°～30°，略高于心脏水平，利于静脉回流，防止和减少肢体肿胀;也应防止患者长时间侧卧使患肢受压造成静脉回流受阻，给予患肢制动;再植术后2周更换被服或敷料时，要避免大的体位变动。患肢保暖用60～100 W照明灯照射患肢，灯距可根据季节气候变化来调节，一般灯距为 30～50 cm，24 h持续照射，约 2周左右，晚间注意遮光，避免照明灯太亮影响患者睡眠。室温保持摄氏25℃，湿度 60%为宜。一般平卧7～14 d。

3.1.3 患肢观察 术后重点观察再植断肢的色泽、张力、皮温、毛细血管充盈情况，以及伤口渗出及引流情况，如发现血液循环障碍要及时解决。正常情况下，患肢末梢红润、COP反应灵敏、指腹饱满、按压有弹性;术后24 h内患指温度高于健侧，之后与健侧相同或低1～2℃，在测患肢局部皮温的同时也要测健侧肢体的相应部位做对比，可以更好地观察了解患肢血液循环，在测皮温时关闭烤灯，使患者与健肢在同样环境条件，以免造成误差。在观察过程中发现温度下降与健侧皮温距离逐渐增大，而皮温与室温接近，皮肤颜色发紫或灰白，表明血液循环障碍，应及时报告医生处理。

3.1.4 术后常规用药和有效镇痛 术后给予抗生素静点抗感染治疗，并微量泵持续罂粟碱，静点低分子右旋糖苷等扩张血管药物，防止血栓形成;麻醉作用消失后，患者开始感到伤口疼痛，术后24 h内最剧烈。疼痛除造成患者痛苦外，还会引起血管痉挛，从而影响再植肢体的血运及身体各器官的生理功能，因此，应给患者有效止痛，减轻患者的痛苦，保证患者充分休息和睡眠。

3.2 VSD装置的护理 术后患者回病房后，立即将引流管连接引流瓶，引流瓶出口接通病房中心负压，负压大小根据创面的大小调整压力，以封闭泡沫塌陷为宜，一般为0.2～0.6 Mpa。引流瓶放置低于创面20～30 cm，适当固定引流管，防止折叠、受压;如因血凝块、坏死组织堵塞造成引流不畅时，可以适当增加负压，或用生理盐水冲洗抽吸管道，要严格无菌操作。引流管长度大于90 cm为宜，引流管内有液体流动，多为淡红色血性液体，如引流液为大量鲜血，则证明创面清创不彻底或有血管破裂，应立即通知医生采取必要措施。仔细观察负压封闭引流装置是否保持持续有效的状态，若薄膜下有液体积聚，提示封闭不严，应重新封闭。定时检查引流装置是否处于负压状态，当创面大负压不够时，及时采取轮替夹闭技术;VSD装置是一封闭系统，如果清创不彻底，很容易造成一种厌氧环境，患者高热、肿胀明显，应立即通知医生打开封闭创面进行检查。VSD封闭困难(如肢体骨折采用外固定架固定)时，可以适当增加负压吸引的压力。

3.3 营养支持 VSD装置的引流液中含有大量的营养物质，因此要对此类患者给予必要的饮食指导，鼓励患者进食高蛋白、高维生素食物，以补充营养的流失，利于创面组织的修复和再生，必要时可根据实验室检验的结果，给予必要的静脉营养物质补充。

4 讨 论

对于伴有大量皮肤软组织缺损的复杂肢体离断伤，以往没有好的处理方法，大多采用直接截肢以闭合创面、保全生命。许多施行断肢再植的患者，也因术后创面不能有效覆盖，发生难以控制的感染而不得不再次行截肢手术。随着现代显微外科技术的不断成熟和新型护创材料的应用，对此类复杂肢体离断伤有了新的治疗途径。

对于断肢患者的护理，首先要注意患者全身状况，如循环状况、肝肾功能等以及精神心理状态的变化。这不仅关系到患肢再植成功与否，更重要的是关系到患者的生命危险，要注意加强对患肢局部的护理，重点观察再植断肢的色泽、张力、皮温、毛细血管充盈情况以及伤口渗出及引流情况[1]。其次，加强对VSD护理，观察负压封闭引流装置，保持有效的负压状态，负压有效的标志泡沫敷料迅速瘪陷，显示出引流管的管型，薄膜下无液体积聚;保持各引流通路连接密闭通畅，记录引流液的颜色、性质和量;观察创面肉芽组织生长情况及创缘周围皮肤的颜色、温度;由于生物膜的透气及透湿性能有限，容易发生厌氧菌感染，故要定时对引流液进行细菌培养[2]。

以往对于不能Ⅰ期闭合的创面多采用反复换药、扩创，以期创面长出新鲜肉芽后Ⅱ期关闭创面。但是对于再植术后的患者，采用反复换药及扩创，反复刺激创面，不但增加了患者的痛苦，更增加了局部吻合血管发生痉挛和栓塞的危险性。负压封闭引流装置作为一种非常有效的外科引流技术，代替了传统的反复换药和扩创，使患者免受上述之苦;引流装置在持续负压引流作用下可以有效地吸净创面的坏死组织和渗液，改善局部微循环，刺激肉芽组织生长;医用泡沫柔软无刺激性，抗张力强，有良好的可塑性，能有效覆盖和保护创面，达到全创面的引流;生物薄膜封闭，使创面与外界隔离，大大减少污染的机会，有效地避免了交叉感染[3]。负压封闭引流装置的使用，减少了手术的次数，缩短了治疗周期，增加了治疗的成功率，同时大大减少了临床治疗和护理的工作量[4]。以上这些优点要在医护人员的细致周密的操作、观察和记录的前提下才能发挥出来，因此护理工作也起着至关重要的作用。

[1]尹芝华，高征，吴雪晖，等.皮瓣及断肢(指)再植手术后护理观察记录探讨[J].重庆医学，2006，35(22):2104.

[2]代庆春，张敏，姚远章，等.真空封闭引流在创伤修复中应用的现状和发展[J].创伤外科杂志，2007，9(1):371.

[3]朱家源，薛春利，朱斌，等.封闭式负压引流促进创面愈合的机制[J].中华普通外科学文献(电子版)，2008，2(1):65.

[4]裘华德，王彦峰.负压封闭引流技术介绍[J].中国实用外科杂志，1998，18(4):233.