子宫内膜异位症的临床研究现状与展望

史常旭

(第三军医大学西南医院妇产科,重庆400038)

子宫内膜异位症(endometriosis,EM,简称内异症)首次提出并命名已有一百多年历史,至今仍然是生育期妇女的多发病、常见病,仍然是病因未完全明了、诸多“谜”未解的疾病,基础研究已有较大进展已到分子水平的认识,临床研究也已有较多特点被认识,但治疗仍然难以达到药到病除或术到病除的目的,展望未来还有相当漫长的道路需要走,需要深入研究与实践。

1 临床研究现状

1.1 EM是子宫内膜腺体和间质出现在子宫腔(在位内膜)以外的部位而引起的一种疾病。约有60%～80%以上患者有痛经或不孕,10%～15%患者无痛经,国外对育龄期妇女行妇科腹腔镜手术中约有45%患者被发现有EM病灶[1]。现今的手术、激素等治疗效果有限,5年内的累积复发率在40%以上[2]。原因是治疗后虽病灶评分(R-AFS)下降,病灶暂时或部分消退,但不能吸收或愈合,异位的内膜与治疗前一样,始终具有代谢性活性和再生潜能。非根治性手术治疗后因有卵巢及激素的存在,具有器官和激素依赖性的内异灶依然可继续存在和生长,这是EM的最大临床特点,也是研究的难点和热点。

1.2 EM是具有恶性行为的良性疾病。EM实属良性疾病,但其病变累及广泛,具有异地黏附侵袭、生长等特性,类似恶性肿瘤的生物学行为。这是与一般炎性、免疫性、遗传性疾病的不同之处。EM是生育期妇女的常见病、多发病,但也可早至8.5岁(不伴生殖道畸形的EM)、晚到绝经后还有3.7%妇女患EM,其中 0.7%～1.0%可发生恶变,主要在卵巢,约占81.9%[3]。

1.3 EM对生殖过程是“全方位”干扰,即从排卵、受精到着床、胚胎发育等环节都有不利影响,因此EM是不孕症的最重要原因之一,早期临床观察不孕症的原因中2/3为EM和慢性输卵管炎[4]。哪怕是很轻的EM都可引起不孕或孕后流产。EM经治疗一旦妊娠,则又是EM的最好治疗措施,因妊娠停经40周,能有效抑制异位内膜的生长,有利于异位内膜的消退和吸收。因此治疗EM对不孕患者是解决不孕最重要的措施,方法是手术和药物治疗包括中医中药治疗,必要时加以辅助生育技术治疗,对不要求生育的患者则主要解决痛经、性交痛和慢性盆腔疼痛等。

1.4 EM目前比较公认的发病机制是“经血逆流”学说,但不能解释很多妇女经期有经血逆入盆腔而不发病者。据此郎景和等[5]提出“在位内膜决定论”学说,认为之所以会发生EM,其关键是在位内膜的特质所决定,表现在某些基因或蛋白表达的差异,在猕猴EM动物模型建立过程中,提示在位内膜的个体差异是种植成功的关键。免疫反应是继发的,是影响“内膜命运”或在“异地容受”的附加因素,这可解释最多见的腹膜型EM的发生,但对卵巢型和阴道直肠膈型EM则需用“双向”作用解释,即还有卵巢上皮化生及残余苗勒氏管化生的参与作用而形成。

1.5 治疗原则和治疗措施在现阶段虽已比较明确,但还远不能满足患者的要求,需要与患者沟通,以符合患者个体化的要求,避免引发医疗纠纷。

当前的治疗原则是消除病灶,缓解疼痛,改善和促进生育,减少复发。治疗方式的选择既要保持患者身体和精神健康,保留卵巢、子宫的生殖生育功能,又要解决疼痛和包块;既要考虑患者器官的完整性,又要减轻疼痛,去除病灶,这样的平衡需要医生掌握一定的技术和与患者沟通的技巧,这确实是妇科医生每天都要遇到的实际难题,这也是EM临床的又一特点。

1.6 目前中西医治疗方法虽多,但都有不足之处,还没有一个最佳又简便的方法。比较通用的药物治疗如促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)的假绝经治疗、孕三烯酮(内美通)治疗等;中成药较成熟的如丹莪妇康煎膏、散结镇痛胶囊以及开发较晚的中药灌肠等;外用、汤剂辨证论治等治疗都有一定的疗效,可满足部分患者的需求。目前手术治疗还占有很重要的地位,有条件医院已采用腹腔镜手术,根治性手术只适合很少数的年龄大、病重、药物治疗无效的患者,而保守性手术、半根治性手术则都面临术后复发或不能完全去除病灶的难题。

另外,介入治疗如海扶聚焦超声、曼月乐避孕器宫内植入、骶前神经部分切断等,也同样利弊兼有,需要很好选择适应证和避免不良反应的发生。

2 展 望

2.1 病因学说 源头治疗的研究已现曙光,“在位内膜决定论”已取得一定进展。曼月乐宫内避孕器(左炔诺孕酮宫内节育系统)可缓解 EM 的痛经,减少月经量。避孕器所含孕激素实际上可抑制局部肿瘤坏死因子(TNF-α)、正常T细胞表达和分泌的细胞因子(RANTES)的产生,降低内膜的炎性免疫反应,可起到改变在位内膜特质达到“源头治疗”的目的,甚至是基因治疗的依据。依“在位内膜决定论”学说,加以内异病灶的处理,可以达到“标本兼治”的目的[6]。

2.2 中医中药治疗 近年来发展较快,其前景广阔,有望成为我国特有的治疗方法,如较早研发成功用于临床的丹莪妇康煎膏(昆明滇虹药业生产,由紫丹参、莪术、竹叶、柴胡、三棱、香附等组成),有报道其治疗有效率为93.9%[6],治愈率加显效率达60.7%,作者通过临床观察发现如果加用桂枝茯苓胶囊效果更好[7]。中成药治疗的优点是服用比汤剂简便,疗效稳定,最大的特点是服用期间可以不必避孕或不待疗程服完即可妊娠,当一旦停经受孕及时停药,以避免药物的活血化淤作用而导致流产。中医中药还有待进一步开发,应用现代科技提纯有效成分,改变剂型,如软胶囊等便于携带和服用。

[1]Winkel CA.Evaluation and management of women witll endometriosis[J].Obstet Gynecol,2003,102(2):397.

[2]Mahutte MG,Arici A.Medical management of endometriosis associated pain[J].Obstet Gynecol Clin North Am,2003,30(1):133.

[3]张弘,林其德.子宫内膜异位症恶变[J].国外医学:妇产科学分册,2003,30(5):289.

[4]李玉艳,史常旭.女性不孕症发病因素的分析[J].第三军医大学学报,2001,23(12):1476.

[5]郎景和,魏丽惠.子宫内膜异位症新进展[M].北京:中国医学电子音像出版社,2007.

[6]蔡利珊,呈昆,杨健,等.丹莪妇康煎膏治疗子宫内膜异位症疗效观察[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(8):495.

[7]史常旭.子宫内膜异位症的临床特点与中西医治疗[J].中国中西药结合杂志,2008,28(11):966.