公益视角下的医院监管探讨＊

刘丽波 赵黎明

(天津大学 管理学院,天津 300072)

公益视角下的医院监管探讨＊

刘丽波 赵黎明

(天津大学 管理学院,天津 300072)

政府监管与市场竞争是市场经济有效运行的两个互为补充的基本制度。公立医院作为我国医疗体制改革的主体之一,其公益性的性质决定了它必须接受来自政府的监管,同时公立医院也要全面接受社会力量,如媒体、社会公众等的监督。另外,公立医院内部监督机制的建立,对确保公立医院的公益性和保护医院员工的合法权益也具有十分重要的意义。

公立医院;公益性;监管

经过 20多年的改革探索,我国计划经济体制下的免费医疗卫生服务的供给模式正在解体,与此同时,以“摸着石头过河”为主要特征的渐进式改革取得了令人瞩目的成绩。但是,随着医疗卫生体制改革的不断深入,在融资机制、付费方式、治理结构以及政府监管等方面也出现了令人遗憾的不和谐现象,导致医疗卫生服务市场扭曲、公立医院公共责任缺失,广大人民群众“看病难、看病贵”等问题日益突出。如何在社会主义市场经济条件下,通过建立现代医疗卫生监管体制来重构医疗卫生服务体系,是未来我国医疗卫生体制改革面临的重大挑战。

我国的医疗卫生事业是政府实行福利政策的社会公益事业,这一性质决定了政府要在医疗卫生领域承担重要的监管责任。然而,由于医疗服务市场具有自然垄断和信息不对称等特点,在多种利益的博弈之下,政府监管与人们的愿望渐行渐远,而由监管松弛或行政不作为所带来的医疗服务市场的畸形发展,则严重侵蚀了人们对政府的信任。导致人们对医疗服务市场的乱象,如医疗资源分布不均、医疗费用上涨过快、医药虚假广告泛滥、医疗欺诈行为增多、药品价格虚高等熟视无睹。对此,进一步深化医疗卫生体制改革,必须强调政府监管的作用,同时还要加强社会力量,如媒体、社会公众等对医疗卫生事业的监督。因为,政府监管与市场竞争是市场经济有效运行的两个互为补充的基本制度。

医院作为我国医疗体制改革的主体之一,其公益性的性质决定了它必须接受来自政府的监管,政府对医院的监管主要是通过决策作用、服务作用、法治规范作用、宣传教育作用等方式落实;同时医院也要全面接受社会力量,如媒体、社会公众等的监督。另外,公立医院内部监督机制的建立,对确保医院的公益性和保护医院员工的合法权益也具有十分重要的意义。

一、加强医院监管的原则

坚持医院的公益性和实行政府的有效监管,关键是明确医院所有者和监管者的责权。现阶段对医院的监管要求医院要在相应层级的政府指导下,立足当地的资源条件,在控制医疗费用总量的前提下,既要确保减轻群众医药费用负担,使广大群众看得起病;又要保障医疗机构合理收入,使各级医院能够可持续发展。对此,应坚持以下几项原则:

(一)加强政府引导,推进医疗卫生体制创新

政府通过推动结构调整和制度创新,推进医院产权结构优化;坚持有进有退,调整国有医院布局;以建立公益性医院管理制度为目标,规范法人治理结构;加快主辅分离、辅业改制步伐、提高国有医院效益和竞争能力;进一步消除制约医院发展的各种障碍,放宽市场准入条件,真正使医院的公益性要求回归医疗卫生服务市场。

(二)加强政府监管,合理配置医疗资源

强化政府对医院的监管,一要严格按照各地医疗规划要求进行医院建设。规划是一种智力产品,是综合各方面要素对当地医疗空间资源进行的合理、科学配置。因此,政府相关管理部门必须严格按照规划的要求对各级医院进行检查、考核等。二要严把医院大型医疗仪器审批关。既要有严格的批准程序,又要有严格的执行能力。三要依法对规划的实施进行监督管理。要加大对违反当地医疗发展规划行为的查处力度。

(三)积极推行政府对医疗行业的监管

政府作为社会公共利益的代表,要充分运用市场手段,既要把政府部门的积极作用发挥出来,又要把社会的积极性调动起来,共同推动医疗服务体制的改革。要加强政策研究,尽快制定解决医疗体制改革中出现新问题的政策措施,同时对医疗服务部门,实行安全监管、价格监管、质量监管。强化对危及或者可能危及公共利益、公共安全的地方进行监管,保证公共安全和社会公众的利益。

(四)正确处理政府与各级医院的关系

由于政府职能在医院管理范围和医院管理方式上有很大的局限性,如重建设、轻经营,重形象、轻管理,在一定程度上阻碍了医疗卫生服务市场的发展。面对这些问题,政府必须进一步解放思想,摒弃旧观念、旧模式,结合当前我国医疗服务管理体制改革中存在的问题,从新的角度界定各级医院在医疗卫生体制改革中的地位和发展方向。各级医院要在政府相关政策的指导下,尽快转变经营观念、经营策略和经营态度,面对市场走出一条符合自身发展的道路。

二、加强医院监管的有效措施

(一)强化政府在医院监管过程中的角色地位

政府作为监管者,在与医院的互动中,要通过规则的指引,重新树立医院和普通百姓对医疗服务市场的信心、对政府的信心。对于医疗服务市场,首先要强调监管者维护医疗卫生服务市场公平的能力;其次监管者要提高医疗卫生服务的总体效率;再次要构筑政府监管者、医院和普通百姓三者之间荣辱与共、休戚相关的共同体。

1.建立健全监管政策及法律体系。

为保证各级医院的合规、有序运行,政府应制定相关政策,规范医院的经营行为,在财政补助政策、资产管理政策、物价政策、医疗保险政策、农民合作医疗保险政策、药品流通体制政策、税收优惠政策等方面,通过制定相关政策,加强对各级医院的监督。

2.定期对监管制度的实施效果展开调查。

一方面尽可能及时地掌握医疗卫生服务市场中各医院对规则的遵循情况,把握医疗卫生服务市场的总体情况;另一方面,依据所调查的资料分析普通百姓和医院在现有医疗制度背景下的典型行为特征,为制定相应的政策和规章制度提供依据。

3.建立定期公布医院费用与收支制度。

建立定期向公众提示医院各种费用与收支是否平衡的制度,在监管制度的指引下,可以降低昂贵的医疗费用、虚高的药品价格以及医疗检查在病人就诊费用中的比例,可以使医疗卫生服务市场处于规范的发展之中,进而解决当前医疗服务市场出现的看病难、看病贵的现象。普通老百姓将由“信息闭塞”的盲目就诊逐步过渡为“理性”的就诊者。

4.保证监管制度环境下对医院监管的相对稳定。

对医院来说,规则制度的制裁成本将在相当程度上影响他们的策略选择,若监管者制裁成本无从规范、朝令夕改,舆论宽松时就对违规行为视而不见,舆论激烈时又狠抓一气,虽然这种管理也可能逞一时之效、促进医院对规则的遵循,但更可能使各级医院对政府监管失去信心。

(二)增强社会力量对医院的监督

医院的公益性特点决定了社会力量对医院监督的必要性。社会主义市场经济条件下,医院作为独立的经济实体,关注经济效益有其必然性,但其必须兼顾社会效益。对此,社会力量,包括媒体、社会公众、各种组织等都有权利和义务加强对医院的监督,只有社会力量的广泛监督,才能促使医院努力并最大限度地实现其公益目标。

(三)完善医院的内部监督

医院内部应建立和完善各种内部监督制度,实行院务公开、科学管理、民主监督,使各类医疗诊治、行政管理活动处于规范、协调、有序的运行状态。重视医院工会在内部监督的重要作用。①蒋祥虎:《公立医院运行机制改革创新研究》,北京:中国经济出版社 2005年版。维护医院职工合法权益是医院工会的基本职责,工会依法履行对有关工资调整计划、奖金分配方案、安全生产、劳动保护方案、有关重要规章制度制定和员工福利事业等的监督权,医院工会有权代表员工与医院签订集体劳动合同,切实保护员工的利益。

三、医院经营管理创新的公益性要求

(一)医院决策机制创新

决策的民主化、科学化,是医院医疗、经营等各项管理工作得以发展的关键。当前如何深化医院内部改革,推进“以病人为中心”工作再上新台阶,不断增强医院的生机和活力,适应社会主义市场经济的发展,科学决策起着关键性的作用。因此,医院的各项决策,特别是重大决策,必须严格按照一定的决策程序进行,将各项决策置于调查研究和充分论证之后,同时要健全符合公益性要求的决策约束机制。

(二)医院激励机制创新

医院激励机制的建立与完善是近年来我国医院管理学界广泛研讨的一个热门话题。激励机制是一种有利于合理利用医院内部资源,增强医院核心竞争力的内部经营机制。随着卫生事业的发展和医院改革的不断深入,医疗卫生服务市场的竞争日益激烈,各医院为在激烈的市场竞争中抢得先机,都纷纷通过建立激励机制,强化内部管理,最大限度地调动医务工作者的主动性和积极性。但是,医院激励机制的创新,要强调社会效益和医院的公益性质,

(三)塑造医院良好的公益形象

医院形象是医院在公众心目中的具体信誉和印象,是医院精神的综合表现。一所医院的形象应包括有形和无形两个部分。有形部分是指医院的建筑风格,设施布局,医疗床位等有具体物质形态的资产,包括先进的现代化诊疗设施,舒适优美、宁静祥和的诊疗环境,结构合理、梯队整齐、具有敬业精神的人才队伍及高素质的管理队伍。无形部分是指在长期的医疗活动中能发挥重要作用而又不具备实物形态的特殊资产,指医院的医疗特色、技术水平和服务质量等,它包括医院先进的管理水平、医院信誉、职工素质等。可以说,良好的医院形象就是一块金字招牌,而医院的公益性质则决定了这块“金”字招牌的含金量。

(四)医药分开管理的必要性

“医药不分”、“以药养医”是长期困扰我国医疗卫生体制的沉疴痼疾。一方面医院在缺乏财政资金支持的情况下,既要看病,又要卖药,导致药品价格居高不下,患者没有药品选择权,高价药给患者带来了沉重的经济负担。另一方面,在以药养医的模式下,医院的收入主要依赖卖药,医生从高价药、特价药中获取相应的提成,医院和医生成为药品价格上涨的既得利益者,不仅滋生了商业贿赂等腐败行为,而且患者成为药品价格上涨的受害者和医疗行业腐败成本的承担者。从医学的角度看,医药确有难以分开的道理,但从医院公益性的角度看,医药分开却是减轻社会负担、病人负担和保障人民健康的惠民之举,由此而得到的社会效益是用经济效益所难以计数的。

(五)医药分开的必要条件

医药分开这个设计必须建立在一个非常严谨的框架之中,它需要具备若干必要的前提条件。第一,完善的有法律保障的卫生经费补偿机制。①路秋维、赵家善:《关于医药分开的几点思考》,《山西临床医学杂志》2000年第 7期。如果缺乏这样一个保障机制,医疗卫生行业的福利属性就无法贯彻始终,卫生单位入不敷出的状况就无法扭转,而这势必导致各医院仍然醉心于药品的创收活动。以往的卫生经费补偿,突出的表现就是总量不足且无法律保障,而且主政部门暗箱操作,随意性极大。要切实完善卫生经费补偿机制,就必须在政府与卫生单位之间形成一种公开、透明、有法律保障的经济契约,最大限度地减少卫生经费补偿的随意性。第二,完善医务劳动的价格调节机制。建立完善的医务劳动价格调节机制,要考虑它的严肃性、时效性、合理性。严肃性就是要保证价格审批有法律保障;时效性就是要求这个机制尽与市场律动相同步,能够及时地随着社会物价指数的变化而调节;合理性就是要区别不同地域的消费水平、不同的所有制形式、不同的补偿比例加以完善。第三,建立和完善现代医院制度。现代医院制度的建立,意味着医院产权的明晰,意味着一个长期的利益契约机制的形成。在这个制度建立与完善之前,医务人员、医院本身的各种短期行为都不可能根除。人们在未来预期不明了的情况下,不可能放弃眼前的经济利益去遵守与自身利益并无关联的契约。

(六)实现医药分开的措施

第一,实行医药分开需要制度跟进。在医疗服务价格普遍较低时,药品利润一直是医院生存和发展的重要来源。要阻断以药养医的发展模式,就必须坚持公共医疗卫生的公益性质,强化政府责任和投入,建立和完善“财政补医”机制。现阶段,要加快医疗管理体制改革,建立规范合理的财政补偿机制,有两个问题需要解决:一是面对各种医疗机构共同执行的医疗政策价格统一标准的问题,如何全面实行医疗和药品分开核算,建立补偿机制,需要进一步深化改革理顺关系;二是医疗机构分布不平衡和医疗机构内部资源配置不平衡,影响卫生医疗机构的综合效益,医疗服务成本标准缺乏统一的量化标准,使得各医院盈亏水平难以衡量,从而医疗机构补偿标准难以确定,影响对医疗机构补偿的合理性。

与医药分开相衔接的制度建设,包括覆盖城乡居民的基本卫生保健制度、国家基本药物制度、科学规范的公立医院管理制度等。覆盖城乡居民的基本卫生保健制度,可以比较合理地配置医疗资源,建设与基本卫生保健制度相衔接的多层次医疗保障体系,向全体公民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务,保障公民的基本卫生保健权益;建立国家基本药物制度,可以有效地治理我国医药秩序混乱、医药价格虚高、不公平交易、商业贿赂严重等问题,严格企业和药品准入,加强质量监管,确保药品安全有效,保证医疗质量、促进合理用药、减轻患者负担;建立科学规范的公立医院管理制度,有利于强化公立医院的公共服务职能,让社会公众分享公共医疗卫生事业发展的成果,构建健康和谐的医患关系,加强医德医风建设,提高医疗服务质量,在全社会形成尊重医学科学、尊重医疗卫生工作者的良好风气。

第二,实行医药分开医院应积极配合与适应。医院要服从国家体制改革与宏观调控的大局,积极配合医药分开新制度的实行,同时医院要尽快适应医药分开的发展模式,努力挖掘自身潜力,节支增效建立健全各项规章制度,转变收支观念,实行低成本扩张战略。另外,要大力优化区域卫生结构,合理配置卫生资源,彻底改变目前大多数医院卫生资源配置不合理,大型设备闲置,利用率低下,浪费现象严重等问题,积极探索“资源共享”新路子。积极开展社区卫生服务,改变医疗卫生服务方式,变坐堂行医为上门服务,变只重视医疗诊治为医防结合,变只重视药物治疗为药物、心理并重,变只重视常规服务为特殊、常规服务并重,加大专科建设力度,满足不同层次患者的医疗需求。

C93-05

A

1003—4145[2010]07—0154—03

2010-02-02

刘丽波 (1965-),女,天津大学管理学院博士研究生,山东财政学院医院院长;

赵黎明(1951-),男,天津大学管理学院博士生导师、二级教授。

(责任编辑:栾晓平 E-mail:luanxiaoping@163.com)