联合肝切除术治疗晚期肝门部胆管癌9例体会

首都医科大学附属朝阳医院（100023） 贺强

北京市通州区潞河医院（101149） 孙立新 蔡建华

肝门部胆管癌约占全部胆管癌的40%～60%。该病早期诊断困难，手术切除率低，预后差。对于Bismuth-Corlette分型III型以上者，以往多采用各种减黄术式，近些年国内外胆管癌手术切除率有了大幅提高，除了漏诊减少外，联合肝叶的扩大的胆管癌切除术是主要的治疗手段[1][2]。北京市通州区潞河医院1998年1月～2009年3月共收治肝门部胆管癌患者64例，对其中9例III型以上患者行联合肝切除术，取得了较好疗效，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组9例患者，男4例，女5例，年龄48～71岁，平均年龄56.5岁。术前均表现为不同程度的黄疸，血胆红素水平220μmol/l～560μmol/l。肿瘤标记物CA199在600～＞1200ng/l。合并糖尿病2人，高血压3人，冠心病1人。

1.2 辅助检查 除常规生化检查及心肺功能检查外，所有患者均常规行B超及CT检查，提示肝十二指肠韧带淋巴结肿大者4人，门脉左支癌栓者2人，右支癌栓者1人，门脉主干受侵者1人。术前常规行MRCP检查，了解胆道梗阻范围，行胸片检查，除外胸部转移可能。

1.3 手术方式 先取右肋缘下斜行切口，根据术中探查情况决定切口延长的方向。3例IIIa型患者行右半肝切除+肝外胆管切除+肝十二指肠韧带清扫术，其中1例行门静脉部分切除+门静脉主干与门静脉左支吻合术。4例IIIb型患者行左半肝切除+肝外胆管切除+肝十二指肠韧带清扫术，其中1例加做肝固有动脉部分切除及门静脉肝动脉化；2例IV型患者1例加行右三叶切除术，1例行左半肝切除及胰十二指肠切除术。

术中常规送冰冻病例检查，胆总管自十二指肠上缘离断后，常规送检下切缘，1例IV型患者因下切缘阳性而加行胰十二指肠切除术。所有患者术中均保证胆管上下切缘阴性。术中根据肿瘤外侵情况，有4例行尾状叶切除术。

1.4 手术并发症 本组9例中，无手术死亡病例。并发症总发生率为38%。胆漏2例；应激性溃疡3例；胸腔积液4例；肺部感染4例；切口感染2例；大量腹水2例；急性肾衰1例；肝性脑病1例。以上并发症单独发生或并存。

1.5 病理结果 高分化腺癌3例、中分化腺癌4例、低分化腺癌2例，淋巴结转移情况：1个淋巴结转移2例，2个淋巴结转移4例。门脉分支癌栓4人，所有病例胆管切缘均为阴性。

2 结果

所有患者均进行了随访。随访时间14个月～5年，总体中位生存期为20个月，1、2、3、5年生存率为88.9%（8/9）、55.6%(5/9)、33.3%(3/9)、11.1%(1/9)。1例患者因胆漏致膈下脓肿，术后3月死于多器官衰竭。6例患者死于肿瘤复发，1例死于心血管疾病，1例目前仍存活。

3 讨论

3.1 手术方式 肝门部胆管癌的手术方式依分型而定，对于III型以上的偏晚期患者，因为手术难度大，预后差，多数医院采用各种姑息性的减黄手术，如介入减黄、内外引流术、U型管植入等。随着手术技巧的提高，联合肝切除的根治性手术报道越来越多[3]～[5]，尽管其1、3、5年生存率各家报道不一致，但联合肝切除术治疗肝门部胆管癌能改变预后，已是不争的事实。我们的结果也与多数作者报道的一致，不但改善了预后，而且患者的生活质量也较其它方法好。我们的体会是：术前对病情的判定一定要准确，包括肝门部血管受侵情况、淋巴转移情况，病变范围；术中要保证切缘阴性，要靠快速病理检查，不能仅靠所谓的“管壁不粗，质地柔软”来判定，否则会导致手术成为姑息性的，达不到预期目的，反倒起反效果，加速肿瘤的生长。另外要有成熟的肝脏外科手术技巧，包括应对意外情况的水平。本组有1例加做肝固有动脉部分切除及门静脉肝动脉化，1例行门静脉部分切除及与分支的吻合术，4例行肝尾叶切除。另外，还有1例因为扩大右半肝切除后，胆管分叉太多，而行胆管与空肠的盆式吻合。

3.2 关于受累血管的处理 胆管癌的手术报道中，关于受累血管的处理有很多，包括门静脉的切除重建、门脉癌栓的取出、肝动脉的切除吻合等。笔者体会，术前一定要判定清楚血管受累的程度、范围，充分考虑到处理受侵血管的难度，否则达不到根治的目的。门静脉分支癌栓、主干分叉处的癌栓可以在行半肝切除时，一次解决问题，但要保证远端没有残留，近端远端血管直径不一致，需要做血管的成型再吻合。对于肝门部淋巴结转移，只要不是直接侵及血管壁，经过仔细剥离血管外膜，还是可以完全达到根治的。由于切除范围广，要保证术后不发生肝衰，对于切除了远端的肝动脉而又无法对端吻合，行肝动脉与门静脉的直接吻合，即门静脉肝动脉化，可以保证残肝氧供，且不会发生严重不良事件。本院1例患者采用此方法，随访2年，术后没有发生特殊并发症。对于门静脉肝动脉化的基础研究证实[6]，此种术式安全、可行。因此，该术式对于处理肝门部胆管癌受侵肝动脉，有一定的应用前景，但有无远期的不良影响尚需观察大宗临床病例。

3.3 围手术期处理是关键 肝门部胆管癌都有不同程度的黄疸，对于III型以上者，黄疸更为严重，因此加强保肝及支持治疗尤为重要。目前已不主张在术前减黄，因为患病前患者肝脏功能都基本是正常的，只要术前加强保肝，术后严密监测，防止肝性脑病的发生以及营养支持，患者都能平稳度过围手术期。本组9例患者无手术死亡，笔者认为，在术前调整凝血功能，术前3天少量多次的给与血浆制品，增加肝糖原储备，进食少者部分肠外营养支持是成功的关键。