辨证分型论治配合西药治疗糖尿病视网膜病变 34例

包小燕 西宁市第一人民医院(西宁 810000)

从 2008年 7月至 2008年 12月,笔者采用中西医 结合治疗非增殖期糖尿病视网膜病变(NPDR)34例,并与纯西医治疗 NPDR进行对照观察,取得了较为满意的疗效,现报道如下。

临床资料 68例患者均为双眼,随机分为 2组。治疗组 34例,男 16例,女 18例,平均年龄 59.1±8.5岁,糖尿病史 5～15年。对照组 34例,男 18例,女 16例,平均年龄 58.9±9.1岁,糖尿病史 5～15年。两组病例一般资料比较无统计学差异(P＞0.05);具有可比性。诊断符合 1999年 WHO推荐的糖尿病诊断与分型标准[1]。所选病例均符合 1985年第三届全国眼底病学术会议制定的“糖尿病视网膜病变”临床分期标准[2]。Ⅰ期:有微动脉瘤或并有小出血点;Ⅱ期:有黄白色“硬性渗出”或并出血;Ⅲ期:有白色“软性渗出”或并有出血斑;Ⅳ期眼底有新生血管或并玻璃体出血;Ⅴ期:眼底有新生血管和纤维增生;Ⅵ期:眼底有新生血管和纤维增生,并发视网膜脱离。其中Ⅰ～Ⅲ期为非增殖期病变,Ⅳ～Ⅵ为增殖期病变。由眼科医生经复方托品酰胺散瞳后行眼底镜检查诊断。

本组病例均为非增殖期糖尿病视网膜病变(NPDR),眼底检查有视网膜出血及渗出、微动脉瘤形成、黄斑水肿。

治疗方法 对照组严格控制血糖是防治视网膜病变的首要措施,应尽量使空腹及餐后血糖均接近正常水平。常规给予糖尿病教育,糖尿病饮食及适量运动。糖尿病初期及时对血糖进行良好控制可延缓糖尿病性视网膜病变的发生,控制血糖对已形成的糖尿病性视网膜病变也有益,可使病损程度减轻或使之稳定,应用口服降糖药的患者,若视网膜病变进展迅速或已进入增殖期,应改用胰岛素治疗,同时给予降压,调节血脂,纠正贫血,口服“阿司匹林片”抗凝,应用血管扩张剂改善微循环障碍减少局部组织缺血、缺氧,降低血粘度,抑制血小板聚集,防止血栓形成。

治疗组在对照组西医治疗基础上通过中医辨证施治。辨证分型为 3型,主要按三主证即阴虚燥热型,气阴两虚型,阴阳两虚型进行,而血瘀、痰湿是眼底病变发展过程中的重要兼证。

阴虚燥热型:证见口渴多饮,消谷善饥,大便干结,心烦失眠,舌红苔微黄而燥,脉细数,治以滋阴降火清热,润燥兼养血活血,方选增液白虎汤合玉女煎加减:人参、麦冬、门冬、玉竹、黄柏、玄参各 10g,生地黄、枸杞子、天花粉、女贞子各 15g,知母 20g。

气阴两虚型:证见咽干口燥,烦渴尿频,倦怠无力,舌红苔白少津,脉细数,治以益气养阴生津,气阴双补,活血化瘀兼滋补肝肾,方选生脉六味地黄汤加减:川芎、三七各 6g,麦冬、西洋参各 10g,山药、黄精、当归、枸杞子、天花粉各 15g,生地黄、丹参各 20g,太子参、黄芪、党参、沙参、葛根各 30g。

阴阳两虚型:久病则阴虚及阳,面见形寒肢冷,阳痿,舌胖苔薄白,脉沉细微弱,治以温阳育阴,活血化瘀,固涩明目,软坚散结。方用:金匮肾气汤加减:泽泻、牡丹皮、桂枝、炙附子各 10g,生地黄、茯苓、枸杞子、山茱萸、决明子各 15g,山药 20g。每日 1剂,水煎,早晚两次服,30d为 1疗程,服用 6个疗程后观察疗效。

疗效标准 根据治疗前后视力变化及眼底检查分为;显效:治疗 3个月后视力进步 2行以上,眼底出血、水肿吸收,微动脉瘤减少;有效:治疗 3个月后视力进步 1～2行,眼底出血、水肿吸收或基本吸收,微动脉瘤减少或不变;无效:治疗后视力退步或不变,眼底出血、水肿加重或无改变,微动脉瘤无减少或增加。

治疗结果 治疗组 68例,显效 34例,有效 26例,无效 8例,总有效率 88.2%;对照组 68例,显效23例,有效 20例,无效 25例,总有效率 63.2%;两组比较 P＜0.05。

讨 论 在中医古籍中“糖尿病”属“消渴症”,糖尿病性视网膜病变属中医学“消渴目病”、“暴盲”、“青盲”、“视瞻昏渺”等范畴。祖国医学认为[3]因久病伤阴,本病初起阴虚燥热,久则燥热灼液伤气,津亏阴虚而不载气,而致气阴两虚,阴虚火旺可直接熏灼眼底脉络外溢,导致目络损伤而出血,另久病伤气,气失固摄,也可致血不循经,溢出脉外。中医眼科认为[4],精血、津液属于阴,目之能视,有赖于精血、津液的滋养,DR阴虚日久,必致目失所养,而阴阳互根,阴虚甚,又使阳气生化不足,且目居上位,为人之上窍,精血、津液等需赖阳气之温煦,固摄和推动,方能上输于目,所以阴损及阳,阳气亏虚,加重目窍失养,促使 DR的发生发展。

本病为本虚表实之证,应标本兼顾而治之,既要健脾益气,又要养阴生津,还须用清热凉血之药,这样气足津生,虚火得清才能控制本病的进一步发展。方中黄芪、山药、生地黄、玄参、泽泻益气养阴,降血脂;天花粉、葛根、玉竹生津止渴,养阴润燥,降糖降脂,祛瘀血;牡丹皮、三七、丹参、川芎活血化瘀,理气通脉,改善微循环;枸杞子清肝明目,补肝肾,保护视神经,有增加视力的作用。综观组方:有益气养阴、清热生津、补肾化瘀,改善内分秘功能,疏通微循环,降糖降脂功效。若出血量多,脉外的瘀血久留不去,患者康复缓慢,应酌情加活血化瘀之药,“活血而不破血、止血而不留瘀”应贯穿于始终,随证加减灵活变通。现代中药药理研究表明:三七:主要成份为三七总皂苷,能选择性地扩张血管平滑肌,促进细胞氧化代谢,增强其对缺血、缺氧的耐受性,还能抑制血小板聚集,降低血粘度[5];黄芪:具有扩张血管,改变微循环,降低血小板粘度,抑制血小板聚集,调节的免疫功能的作用[6];当归:显著促进血红蛋白及红细胞生成,增加血红蛋白的携氧能力,同时有降糖、降脂作用;葛根:含黄酮、能有效保护血管内皮细胞免受高糖和糖基化终产物的损伤,具有保护细胞膜的作用。

糖尿病视网膜病变病理机制较为复杂,西医一般认为是由于长期高血糖,视网膜毛细血管内皮细胞损伤,血液粘稠血小板凝集,血栓形成,破坏血—视网膜屏障,血管通透性增加,造成视网膜组织缺血、缺氧等病理改变,出现眼底镜下可见的视网膜微动脉瘤、黄斑水肿,硬性及软性渗出,点状及片状出血,静脉串珠样改变,视盘及视网膜上新生血管等视网膜病变,最终因各种黄斑病变,反复大量玻璃体出血,广泛纤维增生和视网膜剥离以及难以控制的新生血管性青光眼,损害视力甚至失明,严重影响患者的生活和生存质量。文献报道糖尿病确诊年龄、糖尿病病程与 DR呈明显正相关,糖尿病确诊年龄越小,病程越长,DR发生的危险性越大且病情越严重。因此,对糖尿病严重危害性必须有足够的认识,对糖尿病视网膜病变的防治要以预防为主,做到早发现、早诊治、早康复。

[1]钱荣立.关于糖尿病新诊断标准及分型意义[J].临床内科杂志,2000,17(3):133.

[2]第三届全国眼科学术会议.糖尿病视网膜病变分期标准 [J].中华眼科杂志 ,1985,11(2):13.

[3]罗 恒.递法明片联合降糖愈目汤治疗糖尿病视网膜病变 47例 [J].中国现代眼科学杂志,2004,1(2):168.

[4]田德禄.中医内科学 [M].北京:人民卫生出版社,2002:322-324.

[5]张永祥.中药药理学新论 [M].北京:人民卫生出版社,2004:105-223.

[6]王洛生 ,邓文龙,薛春生.中药药理与应用 [M].第二版.北京:人民卫生出版社,2000:380,774,989-990.