张佩青教授治疗慢性肾衰竭的经验

徐 鹏 广州中医药大学第二附属医院肾内科(广州 510120)

张佩青教授为黑龙江中医药大学客座博士研究生导师,享受国务院政府津贴,师从于国医大师张琪教授,中医功底深厚,注重临床实践,临床三十余年学验俱丰,尤其是在肾病领域造诣颇深。笔者就读于黑龙江中医药大学博士研究生期间有幸跟随导师张佩青教授学习,现将张佩青教授治疗慢性肾衰竭经验介绍如下。

1 慢性肾衰竭的病机 1.1 脾肾亏虚是慢性肾衰竭发生的病理基础脾肾为人体先后天之本,在生理上相互滋生,共同构成人体生命之基础。脾位中焦,运化转输水谷精微,脾胃功能正常则“水精四布,五经并行”人体之功能健旺。肾居下焦,为一身之大主,肾阴乃阴液之根,主濡脏腑;肾阳乃阳气之基,主煦四肢百骸。脾虚为病,水湿内停,泛溢肌肤发为水肿;清阳不升,精微下注而为蛋白尿;化源不足,四肢百骸失养而见面色萎黄,倦怠乏力。肾虚为患,精关不固,精微失守下泄尿中,而为蛋白;精微遗泄日久,耗伤肾之阴阳,加重肾之亏虚。慢性肾衰竭多脾肾相兼为患,二者相互作用的中心环节是“水”。肾居下焦,蒸腾气化水液,为主水之脏;脾居中焦,通调水液,为治水之脏,脾不治水则肾必受累,此为脾病及肾病之病理基础。肾阳衰微,失于化气行水,脾运化的水湿无从排出,而见小便不利之水肿,正所谓“关门不利,故聚水而从其类也”;肾阳亏虚,脾胃失温,升降之机衰惫,见有腹满腹胀;水毒扰胃,胃气上逆,而见恶心呕吐、纳呆,以上为肾病及脾之由。脾肾虚衰是慢性肾病发生、发展过程中的主要内在因素,是慢性肾衰竭发生的病理基础。

1.2 湿浊(热)、瘀血、毒邪是慢性肾衰竭主要的病理产物 脾肾虚衰在慢性肾衰竭病机演变中起重要作用,但邪气留滞对慢性肾衰竭的影响亦不容忽视,就邪气而言,最主要的有湿浊、瘀血及毒邪。

1.2.1 湿浊:慢性肾衰竭病程中湿浊的形成与脾肾关系最为密切。饮自入胃后,水液升降开阖由肾所主管,其主要依靠肾中阳气的温煦气化作用,肾阳温煦脾阳,使脾之运化功能正常。脾肾功能正常,则升降开阖有度,使体内水液代谢输布维持相对平衡。若肾阳不足,脾阳不得温煦,水反乘脾,则酿为湿浊。湿浊进一步影响脾肾之功能,导致脾精下陷,肾失固摄,清浊相混而出现蛋白尿,同时湿郁日久化热,湿热之邪伤及肾络而尿血。湿浊内停可随人体阳气之盛衰而有热化、寒化之势,慢性肾衰竭患者以热化者居多,形成湿热之邪。湿为阴邪易耗阳气,热为阳邪易耗阴液,所以湿热伤人可造成湿邪偏胜之伤阳和湿热化燥伤阴两种不同的转归。慢性肾衰竭患者之湿热证有上中下三焦之不同,在上者多见湿热扰及心神的神志症状;在中者见有湿热中阻之脘腹胀闷,不思饮食,胃失和降,恶心呕吐;在下者见有湿热蕴结下焦,之小便涩少,大便稀溏而不爽,或大便秘结。其中以湿热阻滞中焦为本病最常见的表现,也是患者最为痛苦的症状之一。

1.2.2 瘀血:瘀血为停蓄体内丧失正常功能之血液,包括离经之血及血脉、脏腑内运行不畅的血液。慢性肾衰竭过程中瘀血的形成主要包括了正气不足无力运血及实邪阻滞血液运行不畅两方面。脾气虚则生化乏源,气虚无力运血;肾阳不足,脾阳失温,寒从内生,寒凝血脉;肾阴虚内热,耗伤津液,血液粘滞;湿浊等有形实邪阻滞脉道,血行不畅等均可形成瘀血。此外,治疗失当过用寒凉血脉凝滞,过用温燥灼伤津液亦可导致瘀血。慢性肾衰竭患者的瘀血表现多种多样,其中面色黧黑晦暗以及舌色青紫、瘀斑、舌下脉络曲张,脉细涩是最为常见的表现,而典型表现为腰部刺痛,但临床并不多见。疾病晚期出现神志的改变、出血、低热、女性的月经变化等,都与瘀血密切相关。慢性肾衰竭可以导致瘀血形成,同时瘀血亦可使慢性肾衰竭病情加重或缠绵难愈。瘀血形成之后,必定导致脏腑功能衰退,正是“脉络之中,必有推荡不尽之瘀血,若不驱除,新生之血不能流通,元气终不能复,甚有传为劳损者”《读医随笔》。瘀血影响着慢性肾衰竭的各个阶段,病变的初期、中期瘀血多由于导致慢性肾衰竭的原发疾病而来,这些瘀血可以使病情反复不愈,进行性加重。病至后期,瘀血大多由于慢性肾衰竭自身所造成,如肾病水肿日久不去,影响气机,血行不畅而成瘀。此时阶段多见瘀血与湿浊互结,使病情缠绵。

1.2.3 毒邪:毒邪是慢性肾衰竭发病中较受重视的一种致病因素,中医学中毒有多种含义,此处为“邪气蕴结不解之谓”《金匮要略心典》。因脏腑功能失调,体内代谢产物不能及时排出,蓄积体内而产生的有毒物质,此时邪气至盛,深蕴不解,体虚邪张。慢性肾衰竭病程中要以湿毒、瘀毒为主。湿毒者是由于脾肾功能失常,湿浊内停,日久成毒。湿毒分而论之有水毒、浊毒、痰毒及溺毒之不同,但其临床表现多相类似。阻于中焦脾胃则恶心呕吐、腹胀、苔腻、口有尿味;泛溢于肌肤则肿胀、皮肤瘙痒;浊毒凌心则发为心悸、惊恐;上窜于脑则谵妄、昏迷;上犯于肺则为喘逆、气急;浊毒化热则入营动血而为鼻衄、牙宣、肌肤紫斑等症。瘀毒乃为体内瘀血停蓄日久,瘀而成毒,多见唇甲青紫、舌质暗、舌面或舌边有瘀斑、瘀点、舌下有瘀筋;面色晦暗、肌肤甲错;腰部刺痛不移,日轻夜重;脉象多细涩、沉弦或结代。瘀毒不去,新血不生,不仅可见有出血征象,更可见面萎黄、唇甲睑淡、头昏目眩、心悸、夜寐不安等血虚之症。

1.2.4 虚、湿浊 (热)、瘀、毒四者在慢性肾衰竭病机中的关系:慢性肾衰竭的病机复杂,湿(热)、瘀、毒,既是病理产物,又是致病因素,而脏腑虚损、气血阴阳之不足是湿浊 (热)、瘀、毒产生之根本。虚、湿浊 (热)、瘀、毒四者虽然可以独立致病,但而往往是互相交织,互相影响。湿可致瘀,水湿泛滥,气机阻滞,水道运行不利,血行缓而成瘀;同样瘀亦可致湿,瘀血阻滞,经脉不利又可致水运行不畅,水血互结,加重湿浊潴留,此正是“病水者未尝不病血“及”其血既病则亦累及于水”《血证论》之明证。湿浊停蓄日久既可形成浊毒,又可化热成为热毒。血瘀日久亦可形成瘀毒。毒邪最易损伤人体之正气,而加重脾肾之亏虚,最终导致了脾肾亏虚,湿浊(热)、瘀血、毒邪内停之病机。

2 关于慢性肾功能衰竭的治则与治法 张师根据慢性肾衰竭脾肾亏虚,湿浊(热)瘀血、毒邪内停的病机确立补脾肾、化湿浊、活血解毒的治疗原则。进一步根据疾病的标本缓急,分分为急则治其标以化湿清热活血解毒为主以及缓则治其本以补脾益肾为主,不忘化湿活血的具体治法。

2.1 标急者,急则治其标以化湿清热活血解毒为主 慢性肾衰竭是多因素导致脾肾虚衰,湿浊(热)、瘀血、毒邪内停的病机,如果湿浊(热)、瘀血、毒邪不能尽早祛除,会进一步加重脾肾之虚损,同时亦会累及他脏使病情进展。因此在表现为湿浊(热)、瘀血、毒邪等以邪实为主要的证候时,则遵循“急则治标”的原则予以化湿清热活血解毒治疗。此类症候多见于慢性肾衰竭的中、后期,中期以湿热之邪壅滞中焦为多见,此时患者多表现出消化道的症状如恶心呕吐、食欲不振、胃脘胀满、大便闭结或溏薄、舌苔多黄腻或白苔少津、脉多为滑数重按无力为主要表现,治疗应以清化湿热为主,常用的方剂为甘露饮、中满分消饮等;若寒热错杂,临床上表现为中焦痞满为主者,多选用诸泻心汤治疗;病至后期多因病程较长,反复治疗,许多患者没有明显临床表现,但多数患者均有面色黧黑,舌质黯、瘀斑等瘀血(毒)之证,且此时患者体内溺毒蓄积,故治疗应以活血解毒为主,多用加味解毒活血汤治疗。

2.2 本虚者,缓则治其本补脾益肾为主,佐以化湿活血当标急之症解除之后,肾功能会有一定程度的恢复,但是要巩固疗效,并且使病情进一步好转,则要以补脾肾扶正治本为主。慢性肾衰竭为疾病的终末期,脾肾亏虚最为常见,脾虚则乏力,脾失健运,则气血生化乏源,肾虚则腰痛,此腰痛以酸痛为主,且劳累后加重休息后好转。对于脾肾亏虚的治疗素有“补脾不如补肾”和“补肾不如补脾”之争。脾虚和肾虚在慢性肾衰竭的病程中很少单独出现,二者多相兼为病,只是侧重不同,有偏于脾虚者有偏于肾虚者。所以在治疗上多采用脾肾双补的治疗方法,临床常用补脾肾的方剂为加味归脾汤、归芍六君子汤、参芪地黄汤等等,在应用上述方剂的同时多加用化湿活血之品已达到扶正不恋邪之作用。

3 临床用药的特点 3.1 大黄的应用 大黄可谓治疗慢性肾衰竭备受各家推崇之品,《本经》云:“大黄味苦寒,主下瘀血血闭,可治症瘕积聚,留饮宿食,涤荡肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏”。张师长在临证之时没多用之,但其多选用醋制大黄。因醋本身味酸、苦,性温,能散瘀止血、理气止痛、行水、解毒,大黄醋炒后泻下作用缓和,而散瘀止痛作用相对增强,直入血分。慢性肾衰竭为正气亏虚,湿浊瘀血内停之症,选用醋制大黄一方面可以加强大黄的活血作用,同时醋性温可以佐制大黄的苦寒是其祛湿热而不伤正。张师强调,大黄虽经醋制,作用缓和,但其仍为苦寒之品,正虚之人用之必致大便溏泻不止,用之当慎,即使是湿热毒邪壅结之证,应用大黄量亦不可过大,一般以 7～15g为宜,以保证大便通畅,每日 2～3次,且无腹痛之症为妥。

3.2 脾胃湿热证用药特点 对于中焦脾胃湿热证的治疗多用苦寒清热燥湿治疗,临床多用黄芩、黄连、茵陈、大黄之类,但慢性肾衰竭的湿热症常常表现出湿热伤阳、伤阴的两大致病特点,故张师强调临床用药之时要多方兼顾联合使用,切忌不可一味应用苦寒之品,以免伤正。当临床表现为湿热伤阴时,多在清热利湿的基础上配以甘寒养阴之品以治之,常用生地、石斛、麦冬、天花粉、芦根等。虽然湿热证不宜应用甘寒的药物,因其可以助湿,于祛湿不利,但因其有湿热伤阴的存在,单用苦寒燥湿之品,则会更伤阴液,故以甘寒养胃阴。湿邪的存在多有脾阳之不足,寒药更伤脾阳,加重脾虚,使病情缠绵,但若不用苦寒之品则湿热之邪难祛,不用甘寒则阴液难生,故必须用之。为减轻两类药物易于伤阳的偏性,在应用时可以配伍温脾之品,以促脾运,助其化湿,常用与辛温燥烈善除脾胃寒湿之草果仁和辛温芳香醒脾化湿之砂仁合用。联合应用苦寒清热、甘寒养阴,辛温芳香以醒脾祛湿,则脾胃湿热得以解除,胃阴得以恢复,脾胃升降功能得以正常,病情得以缓解。

3.3 芳香化浊药物的应用 慢性肾衰竭之后期多有溺毒内留,患者自觉口气臭秽,针对此类症候张师多选用芳香之品治疗,取其香可祛秽之意。芳香药物多辛温,多易生热,于湿热证者多为不宜,但是患者溺毒久蓄体内,又非此类芳香化浊避秽之品而难以去除,故在应用之时应适当佐以养阴之药以制其燥性。临床多用公丁香、木香、沉香、檀香、藿香、砂仁、白豆蔻、草果仁等,应用此类药物之时一定要抓住患者有较重的溺毒内留之症,多见口中粘秽、异味明显。此外,在患者血肌酐较高,常规治疗方法不效的时候,如果应用得当确可取得良效,但此类药物毕竟辛燥,不可久服。

3.4 补肾药物的应用 肾虚是慢性肾衰竭的常见症候,张师在补肾治疗时多遵循张景岳“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者必于阳中求阴,则阴得阳生而泉源不竭”这句名言。阳虚补阳之时,多配以养阴之药,使阳有所依附,并可藉补阴药的滋润制补阳药的温燥,以防伤阴;阴虚补阴之时,常辅以温阳之品,使阴有所化,并且藉补阳药的温运制补阴药的凝滞,使之滋而不腻,若阴阳两虚,则当阴阳并补。慢性肾衰竭是慢性疾病,需长期调治,故选药以平和为上,应防止过于温燥或滋腻,要做到滋肾不腻,温阳不燥,缓缓而治。补肾阳常以巴戟天、肉苁蓉合用,其润而不燥,若肾阳不振、命门火衰者可同时配以淫羊藿、仙茅、葫芦巴等,而对于单纯肾阳虚明显者,可应用纯补肾阳的附子、肉桂之类,但这类药物用量宜小,达到改善症状即可,不可多用久用,以免燥热伤阴。补肾阴常以枸杞子、女贞子合用,二药补而不腻较为平和,若伴有血虚者常配和首乌、玉竹同用,阴虚较重伴有内热者可用生熟地配伍龟版应用。对于山萸肉、菟丝子这类偏补肾精之品,可随证配伍使用,而杜仲、川断、狗脊、寄生亦为补肾要药,同时可以强筋骨,可配伍助肾阳或滋肾阴药物使用,治疗慢性肾衰竭之肾虚腰痛效果较佳。慢性肾衰竭是一个虚实夹杂的疾病,在补肾的同时要兼顾病邪的存在,处理好扶正与祛邪的关系。此外,在补肾的同时还要兼顾脾胃之功能,诸药得脾胃之运化方能发挥作用,补肾之品多滋腻,故应用之时多应配合行气理脾之药以促进补肾药物发挥作用。补肾是一个漫长的过程,用药剂量不宜过大,要使正气在培补之中渐渐恢复,切忌不可急功近利,狂补猛补。

总之,慢性肾衰竭是多因素导致的疾病,其病因病机复杂,临床表现多样。治疗上应遵循中医辨证论治的原则,综合考虑患者的临床表现将辨病与辨证相结合,合理的选用药物,必会取得事半功倍的效果。