刘玉洁治疗窦性心动过缓验案 3则

赵 卫 河北省唐山市中医医院(唐山 063000)

刘玉洁主任医师为华北煤炭医学院教授,硕士研究生导师,河北省名中医,河北省第二、三批中医药学术继承人指导老师,国家中医药管理局“十五”重点学科心血管科学科带头人,全国第一批优秀中医临床人才。老师从医 30载,长期致力于心系疾病的临床与研究工作,逐渐形成了自己独到的诊疗特色,尤善用经方治疗窦性心动过缓。笔者有幸侍诊,获益匪浅,现将老师运用经方治疗窦性心动过缓的方法总结如下。

1 气阴两虚型 症见胸闷,心悸,每因劳累后加重,倦怠乏力,气短懒言,头晕,口干,舌红,少苔,脉细弱而缓。方以生脉饮合桂枝甘草汤化裁。

例 1李某,女,56岁,2009年 3月 6日就诊。 患者述平素操劳家务甚是劳累,1个月前开始出现胸闷,心悸,气短,未曾用药症状逐渐加重,刻下除上述症状外,且感头晕,乏力,夜寐欠安,时有憋醒,口干,舌红,少苔,脉细弱而缓。查心电图示:窦性心动过缓,心率 48次 /min,T波轻度改变。西医诊断:心律失常窦性心动过缓。中医诊断:胸痹(气阴两虚型)。病机为气阴两虚,心脉痹阻,心失所养,脉道不利而致胸闷,心悸,气短,头晕,乏力诸症。治宜益气养阴,温阳复脉。方用生脉饮合桂枝甘草汤化裁:西洋参 8g,五味子 6g,麦冬、桂枝、炙甘草、龙眼肉、当归、白芍、羌活各 10g,山萸肉 20g,丹参 15g,葛根 24g。7剂 ,每日 1剂 ,水煎 ,分 2次服。7d后患者症状减轻,守方再服 50余剂,诸症消失。复查心电图示:窦性心律,心率 62次 /min,大致正常心电图。

按:《景岳全书》指出:“善补阳者,必于阳中求阴,则阳得阴助而生化无穷。善补阴者,必于阴中求阳,则阴得阳升而源泉不竭。”在此启发下,刘老师主张在益气养阴之中,加用温阳复脉之品。方中西洋参补气养营,麦冬甘益心阴,五味子酸收宗气敛心阴,三药合用,酸甘化阴为主要;桂枝甘草汤温阳复脉为君药;两方合用,气阴得补 ,阴得阳升 ,心脉通达[1、2]。再佐以当归、白芍、龙眼肉、山萸肉补气养血益阴;丹参、葛根养血活血通脉,升发阳气;使以羌活辛温升散,使诸药直达病所。如是,遣药精当,诸症得平。

2 心肾阳虚型 症见心中悸动不安,胸闷气短,头晕乏力,面色苍白,形寒肢冷,舌淡,苔薄白,脉迟缓。方以麻黄附子细辛汤合桂枝甘草汤化裁。

例 2张某,男,69岁,2009年 1月 16日就诊。患者既往有冠心病史 5年,近来因天气寒冷,自觉心悸,气短,心前区闷窒不舒,自服复方丹参滴丸效果欠佳,前来就诊。症见:心悸,气短,心前区闷窒不舒,面色苍白,头晕乏力,腰膝酸软,怕冷,舌质淡暗,苔白,脉迟缓无力。查心电图示:窦性心动过缓,心率 46次ㄍmin,STT改变。西医诊断:冠心病心律失常窦性心动过缓。中医诊断:心悸(心肾阳虚型)。辨证为心肾阳虚,心脉痹阻。治宜温肾助阳,行血复脉。方用麻黄附子细辛汤合桂枝甘草汤化裁:炙麻黄 8g,制附子 (先煎 45min)、桂枝、当归、郁金、熟地黄各 10g,炙甘草 15g,丹参 24g,细辛 4g,红参粉(冲服)6g。每日 1剂,水煎,分 2次服。20剂后患者心悸、胸闷症状减轻,腰膝酸软,怕冷好转,脉搏较前有力,守方继服 30余剂,诸症消失。复查心电图示:窦性心律,心率 66次 /min,ST段轻度下移。

按:《素问◦五脏生成论》云:“心之合脉也,其荣色也,其主肾也。”《素问◦刺禁论》云:“心部于表,肾部于里。”说明心肾有表里、制约关系。又肾为先天之本,元气之根,内寄元阴元阳,五脏之阴非此不能滋,五脏之阳非此不能发。因此,根据古人之旨,刘老师在治疗心肾阳虚所致窦性心动过缓时,采用温肾阳以助心阳之法,常用麻黄附子细辛汤合桂枝甘草汤化裁。前方善治少阴阳虚,方中炮附子辛热,专温少阴振心阳;细辛辛温,专入心经;麻黄辛甘大热,善发阳气,行于脉道。三药相合,补肾阳以助心阳[3]。后方取桂枝辛甘性温,入心而助阳;甘草甘温,甘缓补中益气,二药相配,辛甘相合,阳气乃生,心阳得复而悸动可止。为防燥热太过,再加当归、丹参、郁金、熟地黄以益阴养血活血,除脉迟血滞之弊。如是 ,肾阳得复,心阳得煦,心血运行通畅,心律恢复正常。

3 大气下陷型 症见胸闷,心悸,气短,头晕,乏力,动则症状加重,有似乎喘,面色少华,舌淡,苔薄白,脉沉缓。方以升陷汤合桂枝甘草汤化裁。

例 3李某,女,61岁,2009年 4月 10日就诊。近两年来患者胸闷、心悸、气短反复发作,曾多次查心电图,均提示窦性心动过缓,II度房室传导阻滞,心率在 45次～50次 /min。给予心宝丸口服,症状有改善。但近来患者感觉症状较前加重,就诊前曾出现一过性晕厥 1次。 刻下症见:胸闷,心悸,气短,头晕,乏力,动甚症状加重,有似乎喘,怕冷,纳差,夜寐欠安,舌淡,苔薄白,脉沉缓。查心电图示:窦性心动过缓,心率 42次 /min,II度房室传导阻滞。西医诊断:心律失常窦性心动过缓 II度房室传导阻滞。中医诊断:胸痹(大气下陷型)。辨证为大气下陷,心阳不振。治宜升提大气,温阳复脉。方用升陷汤合桂枝甘草汤加味:黄芪 30g,知母、桂枝、炙甘草、当归、白芍、龙眼肉、桔梗、羌活各 10g,柴胡、升麻各 6g,党参 18g,山萸肉 20g,葛根 24g,每日 1剂,水煎,分 2次服。连服 7剂 ,患者胸闷,心悸,气短明显好转,晕厥未作,纳寐均改善,又守方服药 2个月,患者精神佳,已无明显不适,复查心电图示:窦性心律,心率68次 /min,Ⅰ度房室传导阻滞。

按:升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》,“治胸中大气下陷,气短不足以息。或努力呼吸,有似乎喘。或气息将停,危在顷刻。其兼证,或寒热往来,或咽干作渴,或满闷怔忡,或神昏健忘 ,种种病状,诚难悉数。其脉象沉迟微弱,关前尤甚。其剧者,或六脉不全,或参伍不调。”据张锡纯之论,刘老师认为本窦性心动过缓的临床表现与之相似,因此临证之时,拟与升陷汤合桂枝甘草汤化裁治疗。前方“以黄芪为主者,因黄芪既善补气,又善升气,且其质轻松,中含氧气,与胸中大气有同气相求之妙用。惟其气稍热,故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药,能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药,能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫,能载诸药之力上达胸中,故用之为向导也。至其气分虚极者,酌加人参,所以培气之本也,或更加萸肉,所以防气之涣也。”两方合用,相得益彰,共奏升提大气,温阳复脉之功[4、5]。再佐以当归、白芍、龙眼肉益气养血益阴,使以葛根、羌活辛温升散,活血通脉,使诸药直达病所。药证合拍,诸症可却。

[1]苗灵娟,唐静雯.益气温阳滋阴复脉法治疗病态窦房结综合征疗效观察[J].医药论坛杂志,2007,28(3):93-94.

[2]林 楠.温阳益气养心法治疗病态窦房结综合征临床观察 [J].中医药学刊,2006,24(9):1766-1767.

[3]王 伟.崔玉衡主任医师治疗心动过缓经验拾萃[J].中医药学刊,2003,21(6):851-852.

[4]冯 玲.曹洪欣益气升陷法治疗心血管疾病经验[J].中医杂志,2009,50(4):302-303.

[5]严序之.《医学衷中参西录》大气下陷用药初探 [J].现代中西医结合杂志,2009,18(15):1734.