脑卒中软瘫期中医治疗进展*

连玲霞 张希洲 审校:王长垠 河北省邯郸市中医院脑血管科(邯郸 056001)

脑卒中,也称中风,即急性脑血管意外,是中老年人的常见病。脑卒中可导致运动、语言、感觉等方面的功能障碍,其中以运动功能障碍即偏瘫表现最为常见。中风所致偏瘫的恢复一般要经历两期,即低位神经中枢 “休克”所致的软瘫期和低位神经中枢控制下的痉挛期。中风后软瘫期指中风患者已意识清楚或仅有轻度障碍 ,生命体征稳定 ,但肢体肌张力消失或低下 ,即 BrunnstromI期。[1]这是由于锥体束突然中断,使肌肉牵张反射被抑制而出现软瘫,即锥体束休克,临床称为软瘫期。此期如不经正规综合康复治疗 ,病情将停滞不前或此期延长 ,而一定的肌张力是神经康复的基础,因此根据此期患者患肢弛缓、无随意运动的特点 ,利用各种方法恢复或提高肌张力 ,诱发肢体的主动运动为此期主要目标。笔者认为中医治疗可能是解决这些问题的较好方法之一,现就有关中医治疗脑卒中软瘫期的思路与方法综述如下。

1 治疗背景及意义 在临床上脑卒中急性期出现软瘫的病例很多,这时期患者的肌张力低下或消失。肌张力是指肌肉静止松弛状态下的紧张度,它是维持身体各种姿势以及正常运动的基础,并且一定的肌张力是神经康复的基础。偏瘫早期的主要矛盾为肌张力减退或丧失,治疗应以易化方法促进肌张力产生和增强,此时利用针刺来刺激主动肌,实际上也是一种外周感觉的输入,使γ运动神经元兴奋,易化脊髓低位中枢 ,反射性诱发肌张力产生和增强[2、3],同时又可兴奋α运动神经元,促进分离运动产生,而肌张力增强是肌肉运动产生肌力的前提。患脑卒中后分级 2级及以下的痉挛是利大于弊,应充分利用。因为轻度痉挛可减慢肌萎缩的进程;有利于进行站立、转移和行走的训练;还可减少压疮、深静脉血栓等并发症的发生。[4]软瘫期的自然恢复时间一般需 3周,因此缩短软瘫期,尽快提高肌张力达到一定级别具有较高的临床意义。

2 病因病机 中医理论研究认为中风实则以风、痰、火多见,虚以气、血虚为主,软瘫属虚者多,且有血瘀,因气虚则无以推动血液运行,故血必瘀滞。笔者认为脑卒中软瘫期以气虚血瘀、痰瘀互结为主要病因病机,治疗以补气活血、振痿通络法为基本治疗原则。田丰玮等[5]认为急性期(软瘫期),“脑为神明之府”,诸邪实上犯脑脉,蒙闭清窍,以致神失所用,四肢经络无主,肌肉弛缓而瘫,病性为实。李斌等[6]认为脑卒中偏瘫软瘫期......,肢体经络气血亏虚,软弱无力。高彦堂等[7]认为软瘫多为气阴亏虚,气血不运,瘀阻经络,致使肢体弛缓无力,麻木不仁,功能障碍。陈立典等[8]认为中风后偏瘫,中医称为“偏枯”,《灵枢◦刺节真邪》:“虚邪客于身半,其入深,内居营卫 ,营卫稍衰则真气去,邪气独留”。指出该病的病机特点在于瘫侧经络正气衰、邪滞于内。董秀兰等[9]认为软瘫属气血不足,肝肾阴虚,不能濡养筋脉,故治疗以益气活血通络为法。

3 临床治疗 3.1 中药治疗 高彦堂等[7]以瘫康灵内外合治中风偏瘫,采用补气滋阴益肾,活血化瘀通络之法治之。治疗组 500例软瘫内服瘫康灵 1号胶囊,外贴瘫康灵 1号膏 ,软瘫内服瘫康灵 1号胶囊(由黄芪 30g,制首乌 20g,丹参 15g,当归、川芎、炙水蛭、桂枝、怀牛膝各 10g,白花蛇 1条等组成 ,装入胶囊,每粒 0.5g)每次服 4～5粒,1d3次 ,用淡盐温开水送服。外贴瘫康灵 1号膏(由黄芪 30g,当归、川芎、羌活、乳香、没药各10g,附子 6g,樟脑 3g等组成,共研细末,用凡士林调膏备用),外贴大椎、神阙、命门、肩、手三里、环跳、承山等穴位,2d换药1次。对照组用华佗再造丸。结果:两组疗效有显著差异(P＜0.01)。治疗组明显优于对照组。高氏等认为桂枝温经通络,与虫类药相伍,对肢体弛缓无力的功能恢复其效显著。况时祥[10]将120例脑卒中软瘫期患者随机分两组,对照组予以中药复方治疗:如肝阳暴亢、风火上扰证用天麻钩藤饮加减;痰瘀互结证用温胆汤加化瘀通络药;痰热腑实证用星蒌承气汤加减;气虚血瘀证用补阳还五汤加减等,实验组在对照组基础上加用制马钱子散 ,首次剂量为 0.25g,一般用量 0.5～0.75g,每日服 1次,于晚上临睡前服,连续用 1个月。治疗结果:两组治疗前后不同时间神经功能积分情况显示实验组早期康复效果优于对照组,30d后总体疗效评定显示实验组总的生活能力状态亦优于对照组。况氏认为马钱子逐瘀通络,化痰开闭,疗瘫振痿,擅治中风,对脑卒中早期气虚血瘀证及痰瘀互结证作用突出。药理研究显示马钱子兴奋脑及脊髓,增强肌肉张力。

3.2 针灸康复治疗 袁佳等[11]对脑卒中软瘫期患者分两组,均接受神经内科的常规药物治疗,头针运动区,良肢体位摆放及偏瘫肢体被动、助动康复训练等。观察组加针刺患侧太冲和外劳宫穴,强刺激手法。结果:治疗 1周时 ,2组患侧上下肢Brunnstrom分级达 3～6级的患者均较治疗前明显增多(P＜0.05);与对照组比较,观察组更显著(P＜0.05)。治疗 1个月后,2组临床疗效比较,观察组总有效率明显优于对照组(P＜0.05)。肌电图检测发现强刺激患侧外劳宫、太冲穴时,软瘫肌群的肌电运动电位明显增加,对中风软瘫肢体有明显促醒作用,较对照组更有利于患者运动功能的恢复。结论:配合太冲和外劳宫穴强刺激手法能明显促进脑卒中软瘫期患者运动功能的提高。倪欢欢等[12]对软瘫期患者针灸治疗,针刺穴位:百会、肩、曲池、合谷、阳陵泉、足三里、解溪。针刺方法:采用健侧与患侧交替取穴,健侧用泻法,患侧用补法。认为针灸治则以补益气血通经活络为主,取穴上以阳经为主,针刺阳经可改善微循环,降低血液黏、稠、聚状态,对脑组织血流起到良好的调节作用[13],再辅以阴经俞穴,力求达到阴阳平衡。李斌等[6]采用分期综合干预脑卒中偏瘫,对 BrunnstromⅠ、Ⅱ级的患者选用促通技术,采用兴奋性手法增强感觉输入,提高肌张力,预防强直畸形。并采取巨刺法 ,针刺阳明经,健患侧肢体同时取穴,旨在利用健侧经气,共同去除同经之邪气,引导健侧及全身之气血入患肢,调理阴阳,使瘫侧受损的功能得以恢复,潜在的运动功能得以发挥。李永堂等[14]对中风软瘫期的综合康复治疗以电针治疗(针刺加电针)为主,头针选运动区 (上、中、下部 ),并可配足运感区。体针常用穴有曲池、手三里、内关、外关、合谷、中渚、环跳、髀关、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑、太冲等。选用断续波 ,剂量以病人产生酸胀感、肌肉产生明显收缩但病人能耐受为度。每次 20min,1次 /d,10次为 1疗程。同时配合按摩、被动运动、Rood技术。结果显示实验组患者的神经功能缺损恢复程度明显优于对照组,尤其在手的肌力及下肢肌力等方面。田丰玮等[5]采用分期平衡针刺法治疗中风偏瘫,将 100例中风患者随机分为 A、B两组,A组在软瘫期(肌张力低)针刺瘫肢上肢阴经穴、下肢阳经穴,上肢选用极泉、天府、尺泽、少海、曲泽、郗门、内关、鱼际穴;下肢选用环跳、髀关、伏兔、风市、足三里、阳陵泉、委中、承山、解溪、昆仑、足临泣穴,均采用 10-100Hz疏密波通电半 h,刺激量均以患者最大耐受力为度,6d1疗程,休息1d进行下疗程。总疗程为 8周。痉挛期(肌张力高)转刺瘫侧上肢阳经穴及下肢阴经穴。B组在软瘫期,痊挛期都使用上下肢阳经穴。治疗时间 60d,治疗前后做康复评测。结果显示 A组在肌张力恢复时间、肌痉挛发生率、运动功能积分等方面与组比较,具有较好疗效,有统计学意义(P＜0.05)。汪土松等[15]治疗急性脑卒中偏瘫侧肢体处于软瘫期的患者 67例,治疗方法综合康复组采用针刺、推拿、Bobath法及本体感觉神经肌肉促进技术(PNF)法等联合应用,每周 5次,每次 40min,其中针刺方法:根据刺激健侧能诱发患侧联合反应,出现共同运动的机理,软瘫期以针刺健侧为主(配合健侧抗阻运动),采用强刺激手法(巨刺法),使之尽早进入 BrunnstromⅡ -Ⅲ阶段。取穴(上肢取肩、臂、曲池、手三里、外关、合谷,下肢取环跳、伏兔、血海、足三里、阳陵泉、条口、解溪、太冲等,加头皮针针刺顶颞前斜线、顶中线,每次留针 30min,每日 1次,每周针刺 5次。结果综合康复组与对照组患者经过治疗后运动功能和 ADL评分均有改善,与治疗前相比差异均有显著性意义(P＜0.05)。综合康复组治疗效果优于对照组,两者相比差异均有显著性意义。

3.3 针对肌张力的治疗 钟长明等[16]利用针刺与肌张力平衡促通法解决中风偏瘫早期肌张力丧失或减退,以及恢复的进程不平衡、不协调的问题。96例急性中风偏瘫者随机分为 A、B两组(B为对照组),治疗方法所有病例均行基本康复治疗,即应用现代康复技术如 Brunnstrom促进法、Bobath、Rood法、神经肌肉本体感觉促进法等方法治疗,A组在此基础上,软瘫期针刺瘫侧上肢阴经穴,选用天府、尺泽、少海、曲泽、肱中、郄门、内关、鱼际等穴,下肢取阳经穴 ,选用环跳、伏兔、风市、足三里、阳陵泉、委中、承山、解溪、昆仑等穴,均采用捻转提插等强刺激手法,留针 15～20min或 200Hz疏密波通电半小时 ,刺激量均以患者最大耐受力为度,历时 1周。力图诱发瘫侧上肢屈肌、下肢伸肌肌张力增加,促发共同运动。与此同时在健侧相同穴位针刺,以增强诱发肌张力促发共同运动产生。治疗后 A组肌张力 2周内恢复正常者明显高于 B组 (P＜001),肌痉挛发生率明显低于 B组(P＜0.01),神经功能缺损积分减少 20分以上者明显多于 B组,运动功能积分达Ⅲ级以上者高于 B组。陈立典等[8]对偏瘫早期应用“巨刺法”提高肌张力。方法对软瘫期患者健侧取鱼际、合谷、外关、手五里、肩穴,强刺激手法 ,每日 2次,每次留针 15min。患侧取鱼际穴 ,以较强刺激手法,不留针,每日 2次。陈氏认为早期治疗中以健侧取穴针刺的方法类似现代康复医学中枢性促进术(Brunnstrom促进术),利用针刺健侧经穴调动同经真气驱逐邪气的效果与利用残余的肌肉功能进行最大用力活动时所引发的联合反应共同运动来诱发患侧肌张力的提高,促进正常运动出现的道理相似。.....偏瘫早期(软瘫阶段)针刺健侧的方法实际上是现代促进技术中的一种特殊形式,本研究结果证实“巨刺”法对调动肢体同经真气、驱逐邪气,快速提高偏瘫早期肢体之肌张力、恢复大脑皮层对运动的控制是有效的治疗途径。赵艳玲等[17]采用序贯疗法治疗中风病偏瘫,认为治疗的关键点在于依据偏瘫各个时期的不同状态及特征,选择不同的治疗方法,促使患者的肢体功能向下一个恢复阶段过渡,加速康复进程。中风偏瘫急性期肢体多呈弛缓状态,故治疗应以提高肌张力、缩短软瘫期、尽早进入痉挛阶段为原则。序贯疗法急性期采用针刺健侧穴位,以健侧之经气,调动患侧经络中残存之真气,共同驱除同经之邪气[18],并叩刺瘫侧皮肤针以导引真气[19],泻实而补虚。薛茜等[20]探讨电针阳明经穴位对偏瘫患者运动功能康复的影响。方法 54例早期脑卒中后偏瘫患者,分为 A、B、C3组,A组行运动疗法,B组行运动疗法加电针阳明经穴,C组行运动疗法加平衡肌张力针法,C组根据平衡肌张力原则患侧电针加康复治疗。康复治疗同 A组。软瘫期:上肢阴经穴 ,下肢阳经穴;硬瘫期(肌张力Ⅰ+级以上):上肢阳经穴,下肢阴经穴。 2周和 4周后,根据Ashworth痉挛评级和 ugl Meyer评定 (FM A)评定两组疗效。结果 3组治疗后运动功能明显改善、肌张力提高,但 B、C组评分高于 A组(P＜0.05)。治疗 4周后 B组较 C组、A组下肢Ashworth分级评分均有显著性差异(P＜0.05)。结论认为电针偏瘫患者阳明经穴位主要提高患者肌张力,对软瘫期运动功能康复可能有效,而不适用于痉挛期。在软瘫期 ,针刺上下肢阳明经穴位疗效最佳。表明完全结合现代康复理论取穴可能存在片面性,仅仅考虑了偏瘫恢复的优势肌关系,而未考虑中医所说的脏腑功能、气血运行失调是偏瘫发生的根本,未理清标本关系。偏瘫缘于脏腑气血阴阳亏虚,治痿独取阳明是因为阳明是多气多血之经,为诸经之长,阳明气血通畅,正气得以扶助,使机体功能逐渐恢复。朱昌杰[21]运用分期解惑针刺法治疗脑卒中,软瘫期主要采用针刺神经干为主,上肢取患侧扶突(交感神经干、臂丛神经干)、极泉 (臂丛神经干 ),下肢取患侧环跳 (坐骨神经干)、委中(胫神经干)、陵后穴 (经外奇穴、腓总神经干)及太冲。朱氏认为刺激以上穴位可兴奋神经,从而提高肌张力。胡建军[22]认为软瘫期以“苏醒”法为当务之急。可刺激涌泉或涌泉附近的足底进行强刺激,以诱发肌张力的产生与增加为主要目的。

4 结语 综观近年来中医治疗脑卒中软瘫期取得了一定的成效,但仍有以下几点问题:目前国内对脑卒中软瘫期的治疗方法多集中在康复训练以及针灸理疗上,没有见到针对软瘫期的时限缩短及对卒中预后改善的研究比较和整体评价。尤其对软瘫期肌张力提高的针对性治疗关注较少,而一定的肌张力是神经康复的基础。同时在中药治疗方面缺乏有效方案和有效中药的筛选。即使在针灸选穴及针刺方法上也未形成统一认识。因此笔者认为脑卒中软瘫期的中医药治疗有广阔的研究前景,特别是中药组方。因为便于临床推广和开发利用更值得关注。

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