肾性贫血从泄浊保元论治浅析

张海云 青海省中医院(西宁 810000)

肾性贫血 ,临床常见,该病属祖国医学“虚劳”、“血证”范畴,但又不同于其它贫血的中医辨治,是由于脾肾虚衰,湿浊羁留,壅滞三焦,痰瘀内结,气机运行失常所致脏腑气血阴阳俱衰之证,其病位在脾肾两脏,病机为正虚邪实或虚实夹杂[1]。因此,在探索肾性贫血的中医辨证施治中,我们采用泄浊保元之法,临床收到明显疗效,现介绍如下。

1 慢性肾衰致多脏腑虚损的病理机制 1.1 肾病日久,肾元衰竭,致气血阴阳虚惫,肺脾心肝等内脏功能亦为之虚损,因此在治疗中强调维护肾气,切不可用克伐之品而损阴伤阳,以求增一分元阳,复一分真阴的重要性。

1.2 肾病日久,脾胃受损,故治疗时除强调维护肾气外,还应重视保护胃气,反对使用败伤胃气之方药。

1.3 久病损络,血络瘀阻,致气血亏虚,气血不和,故治疗应治肾而不泥于肾,重视辨证施治,整体治疗,兼顾气血,补气养血,活血通络。

1.4 本病发生究其根本,乃为肾元衰竭;浊毒潴留为标,致本虚标实,虚实夹杂,影响五脏精微吸收敷布,六腑排泄不畅,气化受阻,水道不行,浊毒内蕴,发为危候。故应急则治标,缓则治本,抑或标本同治,由此立泄浊保元之治法。

2 本虚标实,虚实夹杂是肾性贫血的主要临床表现 慢性肾功能衰竭是各种肾脏疾病进行发展的终末阶段。属祖国医学虚劳范畴,肾元衰竭为本,浊毒潴留为标是其主要病机。近三年来我们对血肌酐持续高于 177umol/L,血红蛋白低于 100g/L的 50例患者进行了系统观察,结果表明,此病的临床表现异常繁杂。就症状而言,既有神疲乏力、少气懒言、动则心悸气短、腰膝酸痛,纳差,又有食后腹胀、呕恶便结、水肿、皮肤瘙痒;在体征上,既有面色无华、眼睑爪甲色淡、脉沉无力,又有舌质淡暗瘀斑,脉弦滑等。如按全国虚证标准进行分类,则 50例均有肾虚、气虚、血虚外,还有 36例兼有脾虚,30例兼有心虚,28例兼有肝虚 17例,兼有肺虚,表明五脏虚证互见、重叠。同时,其邪实证候亦属典型,50例中夹有瘀血者 45例,痰湿阻滞 37例,肠胃结滞 31例,而在病变发展过程中还时常出现肝风内动、浊毒伤血、水凌心肺、毒蔽心包等证,显示出五脏精气不足与浊邪瘀阻有余相兼而交错互化的病理状态与虚实混杂多变的证候特征。这显然与一般贫血的中医辨证大不相同,表现是虚证面广,它不仅涉及五脏六腑,尤其损及先天肾命,同时是邪实证候明显,始终贯穿于整个病理过程之中。

以上资料分析表明,从纷繁复杂的证候及其演变中把握肾性贫血的病理机制,制定有效的治则方药,确立本病的核心在于命门元气衰竭,不能温润五脏,虚证迭起;因虚生邪,外邪阻滞,影响命门元气的敷布,导致种种邪实证候,而且进一步恶化了命门元气的生化环境。其中与贫血相类的气血虚衰证,作为本病的一个证候,其形成机理亦由命元衰竭、五脏虚弱不能化生气血以及湿浊毒邪内蕴,伤损气血两方面,病变交错互化所致。因此,祛除湿浊毒邪,促进气血的化生,成为确定泄浊保元生血法治疗肾性贫血的理论依据。

3 肾性贫血从泄浊保元论治的具体运用 从以上论述得知,由于肾性贫血乃是正虚邪实相互交错,命门元气不足,疾病缠绵难愈,复杂多变,反复难愈。根据标本兼顾的原则,临床上根据具体情况,采取相应的治则。

制方遣药方面,一是泄浊,遵从《内经》“去菀陈坐艹”原则,重在活血化瘀、燥化痰湿和通腑泻下。化瘀血用桃仁、红花、丹参、赤芍;祛痰湿用半夏、陈皮;大黄既可攻击导滞,又可活血化瘀,通过通腑泻下将淤血、痰湿诸浊毒泄出体外,诸药合用,共奏泄浊解毒、畅达三焦之功;二是保元,首选地黄。地黄,《本经》谓填骨髓,张元素谓“滋肾水、益真阴”,用作培补命元生气之基。次取紫河车,乃血肉有情之品,补肾精益肾气;《本草纲目》引吴球谓“真元所钟”,用为启发命门生化之机。再加人参;《本经》谓“主补五脏”,后世谓大补元气,实乃养后天脏腑以育先天。三药从先后天入手,通过补益肾中精气达到保养命门元气之目的,切均有益气养血功效。同时,针对气血虚弱,本法还引李杲当归补血汤例则,专以黄芪、当归加强气血化生。

保元治本 ,泄浊治标,一破一立,除旧布新,气血自生。它作为本病的基本治则,自当有稳定的用药规律,但也需视临证具体情况灵活施治。一是辨标本缓急,明补泄轻重。虚甚邪轻,或病情平稳时以补为主,补药量加大,还可适当加用其它补药如枸杞等,但要补而不滞;邪盛或标实转急时则加重泄药量,或根据邪气性质加用其它驱邪药,如湿浊化热加黄连或黄柏,水浊泛滥加猪苓等,大黄的用量与煎法应依患者排便情况而定。二是辨病情阴阳,别用药温凉。命门元气之虚有偏阴偏阳之不同,偏阴虚者人参改为西洋参,紫河车改为阿胶,地黄生熟同用;偏阳虚者地黄熟制,另可加仙灵脾以助阳化气。

3年来,我们运用泄浊保元法治疗肾性贫血患者50例,临床观察能够显著提高患者血红蛋白数量,特别是在缓慢改善或稳定肾功能前提下,使血红蛋白提高理想,达到临床治疗目的,改善患者生活质量,并能够减少临床输血,节省治疗费用,在临床上取得了很好的治疗以及社会效应。

[1]郭立中,毛 炜.叶传蕙教授治疗肾脏病经验 [J].成都中医药大学学报,1998,1221(4):1-2.