锁定钢板治疗肱骨干骨折14例临床分析

许 永

(山西省忻州市第二人民医院,山西原平,034100)

肱骨干骨折占全身骨折的3%,治疗方法很多,但仍缺乏理想者。近年文献表明,切开复位钢板内固定仍是比较可靠的治疗方法,其优点在于骨折可达到解剖复位,对肩关节和肘关节的影响比较小,骨折愈合率相对较高,一般认为普通钢板治疗手术创伤大,切口长,不美观,还可能影响肘关节的功能。锁定钢板(LCP)既可以当传统钢板做坚强固定使用,也可以只在距离骨折端比较远的地方安放螺钉做弹性固定。使用长的锁定钢板,通过间接复位技术复位骨折端,利用远近端的小切口放置钢板,可以提供弹性的比较牢固的固定模式,同时手术创伤比较小[1-2]。本院2005年5月～2008年12月用微创锁定钢板治疗肱骨干骨折14例,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

本组14例,均使用Synthes公司 4.5 mm窄直型锁定钢板治疗,男10例,女4例;年龄 19～64岁。交通事故伤5例,坠落伤2例,摔伤5例,直接打击伤2例。按AO长骨骨折分型:A2型2例,B1型2例,B2、B3型各1例,C1型3例,C2型3例,C3型2例。伴有同侧桡神经损伤3例,对侧胫腓骨骨折、同侧跟骨骨折、颜面部外伤、同侧胫骨平台骨折和同侧锁骨骨折各1例。所有患者均为闭合性骨折。

手术方法:仰卧位,上肢外展,标出预放钢板的远端和近端,使钢板中心位于骨折中心区域。一般选10～14孔长度的钢板。在预放钢板的远近端分别做长3～4 cm纵向切口。近端切口注意保护头静脉。为了方便放置钢板,三角肌和胸大肌止点可以部分剥离,并将其分别牵向内外方。在远端切口内首先找到位于肱桡肌和肱肌之间的桡神经,并且牵向外侧,然后钝性分离肱肌到肱骨骨膜外。钢板从近端切口穿入,在肌肉和骨膜之间位置满意时,先用克氏针在钢板两端临时固定,透视检查复位情况和钢板位置。通常情况下可以在钢板两侧第2孔先打一直径4.5 mm单皮质普通螺钉,使钢板和骨更贴附。最后这两枚螺钉可以换成4.5 mm双皮质普通螺钉或5.0 mm锁定钉。在钢板两端通常各需要3或4枚螺钉固定。

术后常规予长臂石膏托或者肘关节铰链支具固定。术后2周在医生指导下开始逐步进行肘关节功能锻炼。

2 结 果

术后随访7～30个月。术中造成1例桡神经牵拉损伤,术后8周恢复。术前3例桡神经损伤分别在术后5～12周恢复。1例术后伤口浅表感染经过清创换药,于术后7周伤口愈合。13例(92.86%)术后16周内骨折愈合。1例骨折延迟愈合,该例为C3型骨折,其中一大骨块分离间隙>1.5 cm,术后12周时骨折间隙仍明显,给予局部植入自体髂骨碎块,于植骨术后11周愈合。术后肩关节和肘关节活动基本满意。

3 讨 论

桥接钢板技术治疗肱骨干骨折最早出现于20世纪80年代。如果使用普通钢板螺钉做这样远离骨折端的桥接固定,螺钉容易拔除,特别是对于骨质疏松患者更是如此。锁定钢板独特的钉孔和螺钉设计使其在骨折固定过程中可以利用完全不同的固定机制,给骨折的愈合提供合适的生物学环境,促进骨折的愈合。钢板和螺钉之间圆锥形的锁定机制使锁定钢板可以作为加压钢板、桥接钢板或联合应用。钢板放置在骨膜外与骨骼可以不接触,既能最大程度地缩短连杆到骨骼的距离,又能将内固定物对骨折端血运的影响降到最低,同时不需要钢板完美的预塑形,用于治疗严重的粉碎性骨折时,可减少对骨折周围软组织的干扰,减少感染,利于骨折愈合。对于普通螺钉容易发生退钉的骨质疏松患者,使用锁定钢板可以有效克服这一弊端。使用锁定钉在骨折远处固定可以将负荷更容易传递到具有弹性的钢板上,而使骨折端在活动肢体时有微动。如果骨断端没有微动,骨折愈合将以软骨内成骨方式进行,延长骨折愈合时间。间接复位弹性固定,使骨断端不断接受刺激而促进愈合[3]。这种桥接弹性固定与外固定架的固定原理类似,都是提供一个相对稳定的环境,因此有人称之为内固定架。

与钢板相比,髓内针治疗肱骨干骨折愈合延迟,肩关节疼痛,再手术率高,术中出血比较多[4]。Flinkkila等[5]报道126例肱骨干骨折髓内针治疗不愈合率高达22%,肩关节撞击发生率37%。Cox等[6]报道肱骨骨折髓内针治疗不愈合率为10%,延迟愈合10%,术后肩关节功能差占17%,需要手术松解达8%。肱骨髓内针进针时穿过肩袖,尾端容易与肩袖发生撞击。肱骨的应力方向与下肢不同。下肢负重应力是一种折弯力,使用中心放置的髓内针比偏心放置的钢板抗弯曲力强。肱骨的应力主要是旋转力,而抵抗旋转力偏心放置的钢板要优于中心放置的髓内针[7]。对于横型或短斜型肱骨骨折,首先各用1枚普通螺钉在两端第2孔做单皮质固定以使钢板和骨更加贴附,单皮质固定可以最后换成更加牢固的双皮质螺钉或锁定钉。选第2孔的原因是当钢板需要上下调整时,此螺钉孔仍然可以使用,这时可能对应钢板的第1孔或第3孔。

微创钢板内固定技术治疗肱骨干骨折的主要优势不仅在于创伤小、术中出血少、术后恢复快,更在于可减少感染、骨不连等并发症,减少挠神经损伤的可能性。微创钢板内固定技术相对复杂,要求手术者有较强的解剖基础和娴熟的手术技巧。由于相关基础研究和临床治疗研究的文献报道较少,需要进一步探索和总结。

[1]Ap ivatthakakul T,Arpornchayanon O,Bavornratanavech S.Minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO)of the humeral shaft fracture.Is it possible A cadaveric study and preliminary report[J].Injury,2005,36(4):530.

[2]L ivani B,Belangero W D.Bridging plate soteosynthesis of humeral shaft fractures[J].Injury,2004,35(6):587.

[3]Claes L,Heitemeyer U,Krischak G,et al.Fixation techniqueinfluences osteogenesis of comminuted fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1999(365):221.

[4]Farragos A F,Schemitsch E H,McKeeM D.Comp lications of intramedullary nailing for fractures of the humeral shaft:a review[J].J Ortho Trauma,1999,13(4):258.

[5]Flinkkila T,Hyvonen P,Lakovaara M,et al.Intramedullary nailing of humeral shaft fractures.A retrospective study of 126 cases[J].Acta Orthop Scand,1999,70(2):133.

[6]CoxM A,DolanM,Synnott K,et al.Closed interlocking nailing of humeral shaft fractures with the Russell-Taylor nail[J].J Orthop Trauma,2000,14(5):349.

[7]Blum J,Machemer H,HognerM,et al.Biomechanics of interlocked nailing in humeral shaft fractures.Comparison of 2 nail systems and the effect of interfragmentary comp ression with the unreamed humeral nail[J].Unfallchirurg,2000,103(3):183.