138例巨大左心室患者瓣膜置换术后的监测与护理

翟成娟,曹 涌,孔萍萍

(南京军区南京总医院心胸外科ICU,江苏南京,210002)

巨大左心室是指左心室舒张末期内径(LVEDD)≥7 cm,左心室收缩期末期内径(LVESD)≥5 cm,它是影响心脏瓣膜置换手术疗效的高危因素之一,手术死亡率高达11.1%～25%[1]。本文回顾性分析1996年6月～2008年4月本科138例巨大左心室行瓣膜置换患者的临床资料,讨论此类手术术后的监测和护理要点。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共138例患者,男 97例,女41例;年龄12～74岁,平均(38.5±11.7)岁;病程 4个月～30年。术前诊断为风湿性心脏病85例,退行性变11例,马凡综合征15例,先天性心脏病14例,感染性心内膜炎8例,生物瓣膜衰败5例。美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅲ级89例、Ⅳ级49例。X线胸片心胸比率(CTR)0.65～0.98,平均0.78±0.05。术前超声心动图检查病变以二尖瓣关闭不全和(或)主动脉瓣关闭不全为主,其中二尖瓣关闭不全57例,主动脉瓣关闭不全41例,二尖瓣及主动脉瓣联合瓣膜病变40例;合并三尖瓣关闭不全78例。LVEDD7.38～10.51 cm,平均(7.98±0.39)cm;LVESD 5.20～7.93 cm,平均(5.88±1.03)cm;左心室射血分数(LVEF)0.21～0.66,平均 0.43±0.11;左心室短轴缩短率(LVFS)0.10～0.45,平均0.25±0.07。心电图检查:窦性心律53例,房颤心律85例,伴有频发室性早搏26例,房扑 6例,左心室肥厚伴劳损102例,左前束分支传导阻滞21例,右束支传导阻滞12例。主要合并症有糖尿病5例、高血压21例、脑梗死3例、肝功能不全5例、肾功能不全4例。

1.2 手术方法

手术均采用胸骨正中切口,在全麻体外循环中度低温(24～28℃)下进行;预冲液中加入400～600 mL血浆或10～20 g人血清清蛋白来维持胶体渗透压;转流中血细胞比容(HCT)维持在0.20～0.25;92例使用Medtronic或 Terumo膜肺,46例使用了国产膜肺。单行二尖瓣置换(MVR)57例,单行主动脉瓣置换(AVR)26例,双瓣置换(DVR)40例,Bentall术15例;同期行三尖瓣成形术 78例(其中Devega成形术57例,Kay成形术21例),左心房血栓清除术11例,结扎或内荷包缝合左心耳43例,左心房折叠术13例;同时行部分左心室减容术(PLV)17例。置换瓣膜均为机械瓣。全组主动脉阻断时间23～190 min,体外循环48～190 min。

1.3 结果

术后早期死亡8例,病死率5.8%;死亡原因主要为多脏器功能衰竭4例,严重低心排综合征2例,恶性心律失常2例。术后通过电话及门诊随访,生存的129例患者中7例失访,随访率为94.6%;随访时间为2个月～11.6年。术后远期死亡3例,病死率2.2%;死亡原因为顽固性心力衰竭1例、恶性心律失常2例。

2 术后监测与护理

2.1 心律失常的监测与护理

巨大左心室术后心律失常发生率高,有文献报道高达40%,是影响手术效果甚至造成死亡的重要原因之一[2-3]。由于左心室巨大、肥厚,按压非常困难,所以此类手术并发的心律失常以预防为主。术后严密监测心律,维持心率在60～90次/min。心率偏慢或严重房室传导阻滞者,遵医嘱给予异丙肾上腺素+0.9%生理盐水(NS)配置成50 mL由中心静脉微量泵入或启用心外膜临时起搏器;心率过快或明显的室上性心律失常,遵医嘱使用艾司洛尔或胺碘酮1支+5%葡萄糖(GS)稀释成20 mL经中心静脉缓慢推注(推注时严密监测心律、血压的变化)控制心率,以免诱发严重的心律失常,若反复出现,遵医嘱给予900 mg胺碘酮+5%GS配置成50 mL或艾司洛尔0.2 g稀释成20 mL微量泵入,术后前3 d遵医嘱500 mL液体中持续+0.2 g的利多卡因经输液泵泵入。本组27例使用上述方法病情好转,2例出现室颤,药物及电击除颤无效,紧急床边开胸行心内按压或除颤。

2.2 低心排综合征的监测与护理

心内直视手术并发低心排综合征是术后早期死亡的主要原因[4-5]。主要表现为:患者烦躁不安;四肢湿冷,中心体温高,中心与外周温差>6℃;皮肤花斑;心率增快;血压降低,收缩压<80 mmHg,脉压差<20 mmHg;尿量减少;中心静脉压升高等。低心排时首要表现为收缩压下降(<10.66 kPa),当天对血容量的监护以维持左房压2 kPa左右为宜[6]。药物治疗低心排综合征效果甚微,主动脉内球囊反搏(IABP)治疗可以降低外周循环阻力,增加心脏指数,降低死亡率,改善预后。目前使用IABP的指标是[7]:①心脏排血指数<2.21L/(m2·min);②平均动脉压<50 mmHg;③联合使用2种升压药,而多巴胺用量>15 μ g/(kg·min);④不能停止体外循环或停止循环后心肌收缩无力;⑤左房压或PCWP>20 mmHg,CVP>1.48 kPa,尿量<0.5 mL/(kg·h);⑥严重心律失常;⑦周围循环不良。IABP治疗时,护理的要点是:①导管护理:妥善保持管道在位通畅,按无菌原则更换敷料;②严密监测氦气量、气囊有无漏气破裂等;③预防血栓,遵医嘱给予抗凝治疗[8],监测ACT,使之维持在180～220 s[9];④扪查足背动脉搏动1次/h,观察皮温、皮肤颜色并与对侧肢体比较以防导管压迫而发生下肢缺血;⑤监测小时尿量,防止导管压迫肾动脉入口造成急性肾功能衰竭;⑥监测反搏心律血压波形,保证有效治疗;⑦体位护理:患者绝对卧床,翻身时插管侧大腿弯曲及床头抬高≤30°。如果有条件,使用IABP越早越好,可以有效预防低心排综合征的发生。常用辅助治疗的药物:多巴胺[配置量mg=体重(kg)×3]、硝普钠(50mg)、硝酸甘油(30mg)、肾上腺素(4 mg)、速尿(100 mg)、米力农(50 mg)等均配置成50 mL经微量泵泵人,其中硝普钠必须用5%GS配置,多巴胺和肾上腺素必须用0.9%生理盐水配置。本组7例严重低心排者使用 IABP治疗,2例在术中使用IABP治疗,5例术后使用,2例治疗无效死亡均为术后使用,使用IABP治疗为时间3 d～2周。

2.3 维持水电解质及酸碱平衡

由于体外循环及大量使用利尿剂等因素,术后电解质紊乱较为常见,尤其是低钾血症[10]。低钾血症指血清钾<3.5 mmol/L。心电图表现:QT间期延长、ST段下降、T波低平,双向或伴有U波。对于低钾血症者本组均采用了高浓度中心静脉补钾:①500 mL液体+钾经输液泵静脉滴注;②当钾<3.0mmol/L时,10%氯化钾2.0 g+25%硫酸镁1.0 g+0.9%生理盐水配置成50 mL经微量推注泵泵入。护理要点:①监测每小时尿量≥1 mL/(kg·h);②勤查血气,入ICU后即刻查血电解质、血气分析,低血钾者按上述方法进行补钾,每次泵完后15 min复查血清钾。之后24 h内复查1～2 h监测1次血清电解质,根据血清钾浓度调节补钾速度和量;③禁忌外周静脉高浓度补钾;④监测生命体征,特别是心律的变化;高钾血症指血清钾>5.5 mmol/L,心电图表现:T波高尖、QT间期延长、QRS间期延长、PR间期延长。常见原因是补钾过快过大及肾功能不全。处理方法:①立即停止补钾;②利尿加速钾的排出;③床边CRRT治疗;④补钙进行拮抗;⑤高糖加胰岛素使钾向细胞内转移;⑥碱化血液,促使血清钾迅速向细胞内转移等。低钾及高钾血症能够导致严重的心律失常,术后要严密监测血清钾浓度,使术后24～48 h内血钾保持在4.5～5.0 mmol/L,酌情补镁。在补钾的基础上进行纠酸。

2.4 气道管理

此类手术术后早期需适当延长呼吸机辅助呼吸的时间,给予充足的氧供。本组呼吸机辅助呼吸时间为20 h～11 d,平均(34.3±11.9)h。因此应做好气道管理,预防呼吸机相关性肺炎(VAP):①抬高床头30～45°;②口腔护理2～3次/d;③实行早期活动,经常变换体位;④加强气道湿化管理分泌物粘度;⑤气囊压力保持在2.46～2.95 kPa;⑥呼吸机湿化罐的液体必须24 h更换,呼吸机管路更换间隔必须大于48 h;⑦使用梯度治疗装置或者弹力袜来预防静脉血栓;⑧肠内营养管应超过幽门,营养液由营养泵持续泵人;⑨至少1次/周行下呼吸道分泌物培养加药敏;⑩吸痰时使用一次性手套。通过床边X线肺部检查本组29例出现了肺部感染。

2.5 肾功能的监测

监测尿量、尿色及CVP,血容量充足时保持尿量在1.5～2 mL/(kg·h)。对于肾功能不全者行床边连续血液净化(CRRT)治疗。本组3例进行了床边CRRT治疗。在CRRT治疗期间,给予0.02%的呋喃西林500 mL进行膀胱冲洗2/d。

2.6 术后抗凝护理

本组患者均需终生抗凝,术后24 h后开始口服华法林或静脉推注潘生丁抗凝治疗,保持国际标准化比率(INR)在1.5～2.0。抗凝期间要注意观察有无出血倾向:有无牙龈及鼻出血、皮肤淤斑、月经量增多、血尿、便血等;如患者出现头痛头晕或肢体麻木,应警惕抗凝不足血栓形成,预防卡瓣。

2.7 其他护理要点

术后应监测应激性高血糖、体温变化、意识瞳孔及肢体活动等,还要注意心包填塞、出血 、感染等并发症的发生[11-12]。要做好各种管道(心包、纵膈及胸腔引流管、深静脉置管、气管插管、胃管、尿管、桡动脉测压管等导管)的护理。同时,要监测血压的变化,根据血压及时调整药物剂量,维持收缩压在95～125mmHg,肺动脉压25～30 mmHg,中心静脉压0.79～1.18 kPa,避免血压过度波动[13]。

3 讨 论

由于左心室储备能力巨大,一旦出现左心功能失代偿,多提示左心室心肌已出现显著的不可逆的病理损害,术中心脏牵拉或外科性损伤,术后心肌水肿,加上浅低温体外循环,此类患者术后容易出现心律失常。术后合理使用血管活性药物,维持满意的血压、心率、尿量,术后24h内每隔1～2 h抽血查血气分析,血钾最好维持在4.5～5.0 mmol/L,并及时补充镁离子,有利于血钾的稳定。术后极化液中常规应用利多卡因,维持心率在60～90次/min,一旦心率过快或明显室上性心律失常,要果断使用艾司洛尔或胺碘酮(可达龙)等首先控制心率,以免诱发更严重的心率失常。另外适当延长呼吸机辅助呼吸,保证充分氧供,遵医嘱充分镇静也有助于减少心律失常的发生。术后严密监测心律变化,及时发现各种心律失常,及时汇报医生,配合医生抢救患者生命。

巨大左心室患者多因术前心脏功能很差、前后负荷异常、心脏扩大、心肌肥厚、瓣膜置换时心肌缺血缺氧及再灌注损伤等因素,术后出现低心排综合征的可能性明显增加。要掌握低心排综合征的主要临床表现,特别是收缩压的下降(<10.66 kPa)。术后重点监测血压、中心静脉压、心律失常、血液酸碱指标、尿量的变化及心功能。现阶段IABP是术后低心排量综合征首选治疗方法,若患者出现低心排综合征,要尽早使用IABP治疗。注意IABP的护理要点及各种并发症,同时要做好气道管理,电解质、血糖、尿量、ACT等的监测。

巨大左心室疾病患者手术风险大,病死率和并发症发生率均较高。术后要有针对性地进行病情观察和护理,做到早预防、早发现、早处理,使患者顺利度过手术危险期,提高手术成功率。

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