45例内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜及黏膜下病变的护理

孔令敏,丁岩冰,邓 彬,王 艳

(江苏省扬州市第一人民医院消化内科,江苏扬州,225001)

内镜黏膜下剥离术(ESD)是近年来由内镜黏膜切除术(EMR)发展而来的治疗消化道早期癌的最新技术。与EMR相比,ESD具有整块切除病灶,可以提供完整病理标本,残癌复发率低的优点[1-3]。本院自2007年始实施ESD手术治疗消化道黏膜及黏膜下病变,至今共完成治疗45例,现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

45例患者,男 26例,女 19例,年龄 34～72岁,平均62.4岁。所有病例术前均行染色内镜和超声内镜检查,确定病变范围和深度,病变直径16～43 mm。病变部位:食管9例,贲门4例,胃体9例,胃窦 11例,十二指肠 1例,结肠 4例,直肠7例。

1.2 材料与方法

器械与药物:采用Olympus GIF240Z电子胃镜、Olympus CF电子肠镜、超声系统,NM4L注射针、热活检钳、止血钛铗、高频电发生器装置、APC氩离子凝固器、IT刀、HOOK刀等内镜手术器械。透明质酸钠(正大福瑞达)、甘油果糖(四川美大康佳)、0.2%靛胭脂(南京微创)、0.1%肾上腺素1 mL、去甲肾上腺素等。

ESD操作方法:术前常规行心肺功能、凝血功能等评估,术中予患者留置静脉通道,静脉滴注间苯三酚减轻胃肠蠕动,配备专职麻醉师,上消化道病变ESD常规行气管插管全身麻醉,结肠ESD手术行静脉麻醉,监测血压、脉搏、呼吸,创造良好的操作条件。①标记:应用针形切开刀于病灶边缘0.5～1.0 cm进行电凝(输出功率20 W)标记;②粘膜下注射:于病灶边缘标记点外侧进行多点粘膜下注射,每点约2 mL,可重复注射直至病灶明显抬起;③切开病变外侧缘粘膜:应用HOOK刀沿病灶边缘标记点切开粘膜,先切开远端,再切开近端;④剥离病变:应用HOOK刀或IT刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离,剥离过程中可反复粘膜下注射,保持病灶与基层分离,如有出血可应用HOOK刀直接电凝止血或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血;⑤创面处理:切除病灶若可见裸露血管可应用氩离子凝固术凝固治疗,必要时应用金属止血夹夹闭粗大血管。

ESD治疗后处理:治疗结束后,禁食24～48 h,常规补液,应用防治感染和止血药物,观察腹部体征、有无皮下气肿,必要时X线检查了解有无纵隔气肿或膈下游离气体。所有切除组织送病理检查,确定病变性质,观察病灶边缘或基底部有无病变累及。1～2月内复查胃肠镜,观察创面愈合情况。

1.3 结果

45例患者均安全、成功完成手术,1例发生术后出血,药物治疗欠佳,给予内镜下止血治疗,成功止血;余44例患者均未发生出血、穿孔等并发症。

2 护 理

2.1 术前护理

术前评估:了解麻醉史、过敏史,对患者的各种状况进行评估,明确无手术禁忌证。

术前宣教:向患者和家属介绍麻醉方法、手术过程及可能出现的并发症,介绍成功典型病例,消除患者思想顾虑,主动配合治疗,签手术同意书。

患者准备:基本与一般胃肠镜检查相同。术前至少禁食、禁水6 h;予患者静脉留置针,以便在病情变化时能及时开通静脉通道。

2.2 术后护理

全身麻醉术后护理:①接收患者,安置患者去枕平卧,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,床边备吸引器;②向医生了解麻醉过程、手术情况,给予心电监测,观察患者的神志、体温、脉搏、血压等;③保证患者安全,严防坠床等。

休息与活动:患者卧床休息1 d,病情稳定后第2天可逐渐恢复正常活动,2周内避免剧烈运动,目的是减少活动对术后创面的牵拉,促进创面愈合。

饮食护理:术后禁食24～48 h,无恶心、呕吐、腹痛等情况,给予低温流质饮食,如米汤、菜汤等,逐渐过渡到半流质饮食,如粥、面等,注意补足营养。

并发症观察:出血和穿孔是ESD治疗的常见并发症[4]。①出血:观察患者有无呕血、黑便。本组45例患者在ESD治疗中均有创面少量出血,经电凝、氩离子凝固成功止血,1例食管平滑肌瘤术后出血,药物治疗效果欠佳,行镜下止血治疗;②穿孔:观察患者是否出现血压下降、脉搏变快、面色苍白、腹痛加剧以及腹肌紧张、压痛、反跳痛表现。45例ESD治疗未出现穿孔并发症。

出院指导:嘱患者忌烟酒,进食细软易消化的食物,忌烫、辛辣、刺激性和粗纤维食物;避免重体力劳动及剧烈活动,一旦出现腹痛、腹胀、黑便、呕血等情况及时就诊。告知患者及家属ESD术后的人造溃疡不论大小和部位8周内都能愈合[5],向患者讲解定期内镜复查的重要性,嘱其2个月复查胃肠镜以观察创面愈合情况,1年内3～6个月复查胃镜1次,1年后复查1～2次/年,以及时发现有无病灶残留及复发[6]。

3 小 结

与传统手术治疗消化道肿瘤比较,ESD具有创伤小、安全性高、治疗效果佳、治疗成本低、可完整切除病灶进行病理检查等优点,但ESD手术操作时间长、技术难度高、出血及穿孔并发症发生率高[7-8],除要求术者具备熟练的内镜操作技术外,更要求具备由麻醉科、病理科、专科护士等人员组成的ESD协作团队,其中护理工作尤为重要,良好的护理是ESD顺利开展的重要保证[9]。

观察与护理表明,ESD术后采取卧床休息,禁食和饮食指导,心理护理以及加强腹痛、出血等情况的观察是保持手术成功的必要条件。

[1]周平红,姚礼庆.内镜黏膜切除及黏膜下剥离术操作方法和技巧[J].中华消化内镜杂志,2008,25(11):564.

[2]周平红,姚礼庆,徐美东.内镜黏膜下剥离术治疗直肠类癌[J].中华胃肠外科杂志,2007,10(4):319.

[3]Isomoto H,Shikuwa S,Yamaguchi N,et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer:a large-scale feasibility study[J].GUT,2009,58:331.

[4]许良璧,车筑萍,项一宁,等.超声内镜联合内镜下黏膜切除5例报告[J].贵阳医学院学报,2010,35(1):100.

[5]邱 枫,金小越.内镜黏膜下层剥离术后胃壁人造溃疡的愈合过程[J].新疆医学,2006,36:16.

[6]何赛琴,王灵芝,杨国玲,等.内镜黏膜下层剥离术治疗早期胃癌的护理[J].护理学报,2009,16(1):34.

[7]Fujishiro M.Perspective on the practical indications of endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms[J].World J Gastroenterol,2008,14(27):4289.

[8]Yamamoto H.Technology insight:endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms[J].Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2007,4(9):511.

[9]王 芳,初春梅.内镜下剥离食道粘膜平滑肌瘤的配合及护理[J].护士进修杂志,2002,17(7):524.