负压封闭引流治疗大面积软组织缺损感染创面的观察护理

陈丽芳

(江苏省苏北人民医院骨科,江苏扬州,225001)

负压封闭引流(VSD)技术是外科创面引流的革命性变化,是外科治疗各种复杂难治性创面的很好的选择[1]。本科2007年12月～2009年12月共收治大面积皮肤软组织缺损并感染的病例12例,应用VSD技术取得了良好的治疗效果,现将临床护理观察体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组12例,男性 10例,女性2例,年龄20～42岁。致伤原因:道路交通伤9例,机器绞压伤3例。外伤部位:上肢4例,下肢8例。感染细菌培养结果:绿脓杆菌2例,产气性大肠杆菌2例,肺炎克雷伯杆菌1例,金黄色葡萄菌7例,对青霉素及头孢菌素大部分耐药,对泰能均敏感。创面5 cm×5 cm～15 cm×30 cm大小,伴有不同程度的组织坏死感染,伴有肢体骨折10例,创面轻度污染5例,中度污染6例,重度污染1例。

1.2 VSD材料

武汉维斯第医用科技有限公司生产的一次性负压引流专用敷料,成分为聚乙烯乙醇水化海藻盐,内多侧孔引流管;英国施乐辉公司生产的具有分子阀功能的生物半透性薄膜;“Y”形连接头。

1.3 方法

①彻底清创:清除坏死组织、脓液、渗液;②覆盖填充创面:根据创面大小裁剪或拼接VSD敷料,将VSD敷料覆盖或填充清创后形成的创面、腔隙,敷料与敷料相互连接处及敷料与创缘皮肤连接处用丝线间断性缝合。引流管可从距创缘2 cm正常组织处截孔引出;③封闭:清洁、擦干创面周围皮肤,在VSD敷料外覆盖生物半透薄膜;④连接负压吸引:将引流管用“Y”形连接头连接,然后接中心负压吸引,调节负压125～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),24 h持续吸引;⑤术后处理:术后定时观察负压封闭引流装置是否持续有效,观察引流液状况。一般术后5～7 d拆除VSD敷料,如肉芽组织新鲜,创面无明显感染,植皮闭合创面,否则需更换VSD,直到创面有新鲜肉芽组织,可以行植皮术为止。植皮时,也可以再次使用VSD敷料覆盖植皮创面。

1.4 结果

12例应用VSD后,配合敏感抗生素的使用,感染均得到控制,平均使用14 d;3例使用VSD 1次,8例使用VSD 2次,1例使用VSD 3次。创面Ⅱ期闭合时间21～56 d,平均住院时间35 d。

2 护 理

2.1 心理护理

患者因遭受突然的创伤和疼痛的刺激,患者和家属都存在着不同程度的恐慌、焦虑,情绪往往比较激动。责任护士应给予鼓励和安慰[2],向患者及家属讲解手术的必要性和科学性,说明该手术具有感染率低、并发症少、住院日缩短等优点,增强患者对疾病治疗的信心,争取对治疗的积极配合。

2.2 VSD护理

引流管与负压源的连接:应选择质地软硬适中的引流管[3],太软在术后持续负压吸引中管腔塌陷很容易闭合;太硬加剧患者的疼痛。引流管的长度以90～120 cm为宜。太短沉积在引流管内的液体有时会反流污染手术创面,太长则增大引流死腔,影响引流效果。当患者送回病房后,将VSD的总引流管与125～450mmHg(0.017～0.060 MPa)[4]的负压吸引装置相连,观察VSD敷料内吸引管与床头中心负压装置是否形成密闭的负压循环回路,吸引管中有粉红色液柱随气压吸引在不停运动,证实密闭管路没有漏气;若吸引管中液柱不再移动,负压装置无压力数字显示时,表明密闭管路漏气。立即寻找漏气口,用S&N半透膜,采用“叠瓦法”逐层粘贴按压密封。

负压的观察和处理:保持有效引流的关键在于保持引流系统的密闭。保持负压值在有效范围内。负压有效的可靠观察标志是VSD敷料明显瘪陷,薄膜下无液气体积聚,VSD敷料中所贯穿的硅胶引流管可显示出其外形。如果瘪陷的泡沫敷料恢复原状,薄膜下出现积液或积气,VSD敷料中的引流管外形消失,提示负压失效。需要检查负压源是否消退,封闭膜是否不严,引流管是否打折、受压或堵塞。必要时需要调整好负压源,及时加贴薄膜弥补薄膜破损漏气处。解除引流管的压迫,及时疏通管道,否则剖面处于封闭而无负压环境中会很快恶化。负压太大也不行,会影响局部静脉回流。Argenta等报告[5]在-125 mmHg压力下能较快消除水肿,增加局部血流,促进肉芽组织生长。因此要经常及时观察负压状况,维持负压在125～450 mmHg。本组患者有1例术后出现覆盖薄膜下大量渗血,后经局部清创缝合,重新覆盖薄膜后好转。本组3例出现引流管堵塞,表现为VSD敷料鼓起、引流管管形消失.给生理盐水逆行缓慢注入,浸泡10～15 min,经多次操作引流管通畅。

引流管的观察护理:密切观察引流液的量、颜色、性状。正常引流管内多为暗红色血性引流液。引流液如为大量鲜血应立即报告医生,通常24 h引流液20～200 mL。也有患者后期无引流液引出,与创面大小、创面局部创伤情况及皮肤缺损处的感染程度有关。有时VSD敷料内有坏死组织和渗液残留,会散发出臭味或在敷料上和引流管中出现黄绿色、绿色等颜色。可给患者做出解释,不会影响治疗效果,无需特殊处理。每日晨更换引流装置,保持操作过程的无菌状态。为防止引流液逆流,先用止血钳夹住引流管。关闭负压源,更换引流瓶底液,重新安装引流瓶完好后,松开钳夹,打开负压源,观察负压源恒定无漏气。在操作过程中引流管不能高于创面,对引流液颜色、性状、量及气味,要做好记录。

2.3 手术后体位

如创面为四肢部位,则将患肢抬高20～30℃,高于心脏水平利于患肢血液和淋巴回流。改善循环减轻患肢肿胀。同时确保引流管出口处于低位,如为肢体的背侧面,则采用设计的骨科体位垫使创面处于悬空位,勿受压,同时注意引流管放置合理,无受压打折,保证引流通畅。

2.4 疼痛护理

患者大多数由于开放性骨折合并有创面的严重污染和组织的坏死以及软组织的缺损,疼痛明显。术后常规应用镇痛泵,缓解患者疼痛。此外在护理过程中需评估疼痛的部位、性质、时间、伴随症状等,通过摆放正确、舒适的体位、深呼吸、听轻松的音乐来分散患者的注意力,以保证患者充分的休息和睡眠。在护理工作中发现,经上述处理多数患者可耐受疼痛。个别感到剧烈疼痛的患者,可适当降低负压值。待患者能耐受时,逐渐增加负压值,直至维持正常恒定值为止[6]。

2.5 感染的观察

观察体温的变化,若体温持续升高,提示创面引流无效或有感染加重的趋势,应及时更换敷料,监测血常规白细胞计数,隔日1次。抽血做血培养和药敏试验,合理使用抗生素。

2.6 健康教育

3方面的健康宣教对患者尤为重要。①饮食方面给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,利于创面组织的修复和再生,补充机体丢失的血浆蛋白和营养物质;②患者肢体的功能锻炼。根据不同患者的具体情况制定功能锻炼措施和计划,因患者多采取中心负压吸引,须卧床休息。上肢可行握拳、提肩运动,下肢行股四头肌收缩锻炼。根据损伤的部位、程度、治疗方式的不同调整锻炼的幅度及次数,做到既不影响VSD,也不耽误肢体功能锻炼。如果接负压引流瓶,可早期下床活动,避免肌肉萎缩、关节僵硬等并发症;③加强对患者活动时引流管保护措施的指导,勿牵拉、受压并始终保持低位,必要时通知护士协助钳夹后活动。

3 讨 论

伤口或创面引流是外科治疗的一个重要组成部分,特别是感染伤口,引流充分与否是外科治疗的关键。VSD技术是将内置多侧孔引流管的医用泡沫材料覆盖创面,再利用半透性薄膜封闭引流区使与外界隔绝,接通负压源,形成一个高效引流系统。在该系统中,负压经过引流管传递到医用泡沫材料,且均匀地分布在其表面,由于泡沫材料的高度可塑性,负压可以到达引流区域的每一点,形成全方位引流,同时,创面保持负压引流,能显著提高创面血流量,加速肉芽组织生长,缩短创面愈合时间。在骨科范围内主要应用于严重软组织损伤、骨筋膜室综合征、骨髓炎的治疗。本组患者创伤严重,大面积皮肤软组织坏死缺损,创面严重感染,细菌培养显示对多种抗生素耐药。本组资料显示通过应用VSD技术,迅速有效地控制了创面感染,明显缩短了创面愈合时间;植皮时应用VSD,提高了植皮成活率及成活质量;负压封闭引流创面不需换药,大大减少了患者换药时的痛苦,减轻了医生换药的工作量,并方便其护理;患者创面愈合病程加快,缩短了住院时间,降低了医疗费用[7]。

在使用过程中,应注意以下几个护理问题:①术后保持有效负压,应定时观察封闭薄膜有无漏气情况,负压源负压是否达到要求;②保持引流通畅,定时检查VSD敷料有无干燥、变硬,可以通过引流管注入少量生理盐水软化变硬的VSD敷料;检查引流管有无堵塞,发现堵塞先通过挤压引流管堵塞部位解决,再给生理盐水加庆大霉素逆行缓慢注入,如不行则更换VSD引流;③密切观察受伤肢体的血液循环变化及引流液的变化,手术后24 h以内引流液相对较多,以后逐渐减少;④注意疼痛的观察与护理,了解疼痛的性质.如疼痛未减轻反而加重,应考虑有感染加重的可能或负压值过大,应及时给予处理。另外鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高热量饮食,促进创面愈合,积极地进行功能锻炼。通过精心治疗和护理,本组患者均取得满意的治疗效果。

[1]阿玛德,余国荣,陶圣祥,等.封闭式负压引流治疗下肢大面积软组织缺损的临床观察[J].医学新知杂志,2005,15(2):45.

[2]刘宏亮,李 玲,李泽兵,等.康复医学[M].北京:人民卫生出版社,2004:186.

[3]李丽兰.关节腔双管闭式冲洗负压引流的护理[J].海南医学院学报,2009,15(7):809.

[4]裘华德.负压封闭引流技术[M].北京:人民卫生出版社,2003:54.

[5]Argenta,L C,Morykwas,M.J Vacuum assisted closure:A new method for wound control and treatment:Clinical experience[J].Ann Plast Surg,1997,38(6):563.

[6]曲家富,赵同志,曹立海,等.封闭式恒定负压吸引技术治疗足踝部皮肤软组织严重撕脱性损伤[J].中华骨科杂志,2005,25(9):573.

[7]杨越涛,张晓华,李英才,等.反植皮联合负压封闭引流治疗肢体大面积皮肤撕脱伤[J].创伤外科杂志,2007,9(3):231.