心可舒治疗冠心病心绞痛疗效的Meta分析

，，

(1.济源市人民医院，河南 济源 454650；2.济源市五龙口医院，河南 济源 454650；3.华中科技大学同济医学院公共卫生学院，湖北 武汉 430030)

冠心病心绞痛属于中医胸痹心痛范畴，其发病属邪痹心络，气血不畅，络脉瘀阻，心络挛急，心脉不通[1-2]。基本病机为本虚标实[3],治则应遵循“以补为主，以通为用”的原则，选择活血化瘀、理气止痛、温阳豁痰等药物[4-5]。心可舒作为临床常用的治疗冠心病心绞痛的中成药，主要由丹参、葛根、三七、山楂、木香组成，药简而力著[6-7]。大量的临床观察和实验研究显示心可舒可从多靶点,多个环节来控制冠心病的发生，临床疗效颇佳。但其疗效究竟如何，证据的强度有多大，尚需进一步论证。并且各研究报道的病例数较少、质量参差不齐，一些随机方法描述不清楚、盲法及统计学处理不明确、试验方案设计欠科学,因此仅凭单个小样本量的RCT还不能得出准确可靠的结论。笔者检索了近10年来公开发表的有关心可舒治疗冠心病心绞痛的临床研究文献，用Meta分析方法进行系统评价。

1 材料与方法

1.1 研究(检索)方法 检索范围：中国期刊全文数据库、PubMed数据库、万方数据库、中国科技期刊数据库；检索年限:1997-2009年；检索方法：以心可舒、冠心病、心绞痛等作为关键词。搜索有关心可舒治疗冠心病心绞痛的所有文献。

1.2 资料纳入标准 (1)原始资料为已公开发表的文献，年限为1997-2009年;(2)原始文献必须是随机对照试验(Randomized controlled trial，RCT)或临床对照试验(Controlled clinical trial，CCT)，内容中治疗组干预措施为心可舒(排除与其他药物联合应用)，并设立了有别于治疗组治疗方法的对照组；(3)治疗过程中，如果患者出现心绞痛，允许含服硝酸甘油，并要记录其服用剂量；(4)各文献研究方法相似，有综合的统计指标，一般资料齐全。

1.3 统计分析 使用RevMan 4.2.2(Review Manager)专用软件进行统计分析。采用计数资料的优势比(Odds ratio，OR)作为合并统计量，计算其95%可信区间(Con-fidence intervals，CI)，并作森林图(Forest plots)，即优势比图[8]。对纳入研究进行异质性检验，当异质性检验显示试验结果无显著性差异时(P>0.10，由于齐性检验的检验效能较低，故通常将检验水准定为α=0.10),选择固定效应模型的Peto法进行分析；当试验结果的异质性有显著性差异时(P<0.10)，选择随机效应模型的经典方法D-L法(DerSimonian-Laird法)进行分析。通过漏斗图的对称程度判断发表性偏倚的大小[9-10]，最后对研究结果进行敏感性分析。

2 结果

2.1 文献纳入 共检出相关文献39篇，英文文献1篇。通过逐篇阅读摘要及原文,发现英文文献与中文文献重复。经逐一筛选、评价，最后有18篇文献[11-27],共计2 057例患者符合纳入标准。各文献的基本情况及疗效分布见表1。

表1 心可舒治疗冠心病的随机对照试验设计

2.2 文献方法分析 心可舒治疗组:心可舒4粒/次，3次/d。对照组：消心痛定片、硝酸甘油、松龄血脉康胶囊、复方丹参片、单硝酸异山梨酯、心元胶囊等，均是临床用药剂量。在纳入的18篇文献中，15篇方法中写明随机分为两组，说明了“两组具有可比性”或“无显著性差异”，并进行了统计分析(P>0.05),但均未描述产生随机的方法。所有文献均未提及“盲法”，没有一个试验对有无退出或失访病例进行文字记录。

2.3 文献Meta分析

2.3.1 临床疗效Meta分析 18篇文献中有16篇以临床心绞痛症状疗效为效应尺度。同质性检验：7篇文献横线与垂线相交，1篇横线在垂线相反方向，χ2=26.96，自由度为15，P=0.03(P<0.10)，表明16项研究具有异质性，故应用随机效应模型分析法进行计算汇总统计量。合并效应量的估计：16篇文献的合并比值比OR合并=3.23，95% CI为(2.60，4.10)。对于临床心绞痛等症状改善结局，菱形在垂线左，OR合并的95% CI上下限均>1，表明心可舒对心绞痛的疗效比对照组好，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3.2 心电图改善Meta分析 18篇文献中有12篇以临床心绞痛症状疗效为效应尺度。同质性检验：3篇文献横线与垂线相交，χ2=16.642，自由度为11，P=0.12(P>0.10)，表明12项研究具有同质性，可以合并结果。故进行固定效应模型分析(Peto法)。合并效应量的估计：12篇文献的合并比值比OR合并=2.78，95% CI为(2.16，3.58)。对于治疗后心电图改善结局，菱形在垂线左，OR合并的95% CI上下限均>1，表明心可舒对心绞痛的疗效比对照组好，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4 不良反应 18篇文献中只有9篇对不良反应进行了观察和具体说明,心可舒治疗前后未见明显不良反应，肝肾功能等检测结果均未见异常。

3 讨论

心可舒之所以有抗心绞痛作用，主要是因为其具有活血化瘀、改善心脏微循环、扩张冠状动脉、增加冠脉灌注和心肌血供的作用，从而改善心肌的缺血缺氧征象，减轻心肌缺血的损伤度和减少缺血范围；心可舒还可增加心肌缺氧条件下的耐受力和心肌酶的活性，降低血压、减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量，因此可明显保护心肌，改善心肌缺血，缓解心绞痛。心可舒还有减少心肌耗氧、降低血脂、改善血液黏度等作用，可有效防止冠心病心绞痛的发生和发展[28]。

Meta分析作为现代科学研究中的一种新的研究手段和方法，由于其原理简单，计算简便，结果全面，已广泛应用于医学领域[29]。Meta分析合并资料增加了样本量，从而增加了统计学功效，将相同目的的多个独立研究结果进行Meta分析也可提高检验效能。本次研究纳入文献中，随机对照试验极少描述随机化方法，仅述及采用随机分组，而未给予足够的信息以判断该试验是否科学合理。另外，从漏斗图上看，纳入的文献存在一定的偏倚。Meta分析时很难收集到阴性结果的研究，这就形成发表性偏倚，最终可能造成Meta分析过高地估计真实的治疗效果[9-10]。

本系统评价结果显示，心可舒治疗冠心病心绞痛在减少心绞痛发作和改善心电图疗效方面均优于对照组。由于可能存在发表性偏倚，心可舒是否为治疗冠心病心绞痛优选方案尚需大样本及社会经济学角度进一步研究。

[1]朱俭.中医药治疗冠心病心绞痛[J].吉林中医药,2008,28(12):877-878.

[2]吴传中,司晓晨.冠心病中医辨证分型的临床研究[J].吉林中医药,2008,28(3):164-165.

[3]王维.冠心病的辨证论治[J].吉林中医药,2007,27(7):11.

[4]张雪梅.中医治疗冠心病经验浅谈[J].吉林中医药,2007,27(7):11.

[5]胡少红.浅谈气虚为冠心病之本[J].吉林中医药,2005,25(11):5-6.

[6]彭敏,丁书文.心可舒片组方配伍钧玄[J].中医药通报,2007,6(6):62-63.

[7]林书珩,张桂芬.心可舒片研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2009,7(7):818-820.

[8]李河,麦劲壮,方积乾,等.Meta分析中漏斗图的绘制[J].中国循证医学杂志,2007,7(2):101-104.

[9]康德英,洪旗.Meta分析中发表性偏倚的识别与处理[J].中国循证医学杂志,2003,3(1):45-49.

[10]周旭毓,方积乾.Meta分析的常见偏倚[J].中国循证医学杂志,2002,2(4):216-220.

[11]魏文康.心可舒片治疗冠心病心绞痛疗效观察[J].中医药学刊,2005,23(9):1725-1727.

[12]段慧杰,史金英,杨爱丛,等.心可舒胶囊治疗冠心病心绞痛的临床研究[J].河北中医药学报,2007,22(2):14-16.

[13]曲维英,孔丽敏,侯芳.心可舒片治疗冠心病心绞痛的疗效观察[J].中国社区医师:综合版,2006,8(20):26-26.

[14]曹忠义,张秀玲.心可舒片治疗冠心病心绞痛的临床观察[J].中医药学刊,2006,24(6):1161-1161.

[15]李越凡,王艳丽.心可舒治疗不稳定心绞痛疗效观察[J].中国社区医师:综合版,2006,8(15):64-64.

[16]陈升.心可舒治疗不稳定型心绞痛疗效观察[J].中国社区医师:综合版,2006,8(9):35-35.

[17]张明惠,陈书中.心可舒片治疗稳定性心绞痛临床观察[J].中医药学刊,2006,24(2):369-370.

[18]纪宝佐,张经华,纪军军.心可舒治疗冠心病心绞痛82例疗效观察[J].山东中医杂志,2005,24(3):150-150.

[19]卢金萍,曹茂银.心可舒治疗冠心病心绞痛临床观察[J].数理医药学杂志,2000,13(5):407-408.

[20]张云.心可舒片治疗老年稳定型心绞痛临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志,2008,6(9):1092-1092.

[21]吴立明.心可舒片对心绞痛和血液流变学的疗效观察[J].中华中医药学刊,2008,26(2):436-437.

[22]刘永家.心可舒片治疗冠心病心绞痛(胸痹)心血瘀阻证的临床疗效观察[J].中医药学刊,2006,24(2):375-376.

[23]鞠萍,任萍.心可舒治疗冠心病心绞痛疗效观察[J].中医药学刊,2005,23(11):2112-2113.

[24]郝军,李庆明.心可舒片治疗冠心病心绞痛60例临床观察[J].中国社区医师,2006,8(152):65.

[25]胡爱国,刘曙杰,管吉宝,等.心可舒治疗冠心病心绞痛临床观察[J].中国社区医师:综合版,2007,9(11):75-75.

[26]于戈群,贺勇,蔡雪娟.松龄血脉康胶囊与心可舒片治疗冠心病心绞痛的比较[J].中国新药与临床杂志,1999,18(1):32-33.

[27]陈敏.心可舒治疗冠心病心绞痛疗效观察[J].中国社区医师:综合版,2006,8(10):53-54.

[28]赵方荣.心可舒对冠心病人血液流变学的影响[J].中华临床医药与护理,2007,5(1):57-58.

[29]夏旭.医学信息定量综合的新方法—Meta分析[J].医学信息:医学与计算机应用,2002,15(5):303-305.