关节镜下关节腔冲洗清理术对膝关节骨关节炎的疗效分析

陈小虎，杨传美

(荆州市中医医院 骨二科,湖北 荆州 434000)

膝关节骨关节炎(osteoarthritis，OA)是老年人常见病和多发病之一，以膝关节疼痛、肿胀及关节僵硬为特征，严重影响老年人的日常生活。OA的基本病变是软骨损伤，其诊断依赖于症状、体征和X线检查。自1960年WANTANABE将实用关节镜应用于临床以来，关节镜已成为膝关节疾病诊治的重要方法及手段。膝关节镜可以直接了解膝关节功能障碍与膝关节紊乱的部位及程度，同时镜下清理膝关节腔内病变组织，具有创伤小、恢复快、效果良好等特点，但有其局限性。

1 材料与方法

1.1 一般资料 1999-2006年荆州市中医医院利用膝关节镜进行关节灌洗清理术治疗老年膝关节OA85例,均符合1986年美国风湿病学会(ACR)关于膝关节OA的分类诊断标准。年龄60～79岁，平均71岁，男35例，女50例。左侧37例，右侧48例，双膝33例。所有患者均有疼痛、局部压痛，关节活动均有不同程度受限。膝关节X线检查：根据AHLBACK分类为Ⅰ～Ⅲ级[1]，有骨赘形成。所有关节均有范围不等的软骨退变，其软骨退变的程度依照OGILIVE-HARRIS等[2]标准进行分度:Ⅰ度为探针可触及关节软骨软化，少量的表面纤维化，闭合性的软骨分离及泡状改变；Ⅱ度为大量的关节软骨纤维束样改变，呈蟹肉样外观；Ⅲ度为软骨坏死脱落，软骨下骨外露并出现“象牙化”。

1.2 关节腔冲洗清理术 85例患者均采用连续硬膜外麻醉，术侧大腿根部捆扎止血带。常规前外侧入路(AL)、前内侧入路(AM)和髌上外侧入路(SL)。检查顺序：髌上囊和髌骨关节→内侧沟→内侧室→髁间窝→外侧室→外侧沟→后间室。首先清理增生的滑膜组织，术中有选择地刨削充血水肿增生的滑膜绒毛，按顺序进行磨损关节面修整成形，切除修整损伤的半月板，松解黏连组织，清除病理性软骨。对有软骨下骨暴露处用克氏针进行钻孔减压。最后用2 000 mL左右生理盐水冲洗膝关节腔。缝合皮肤后膝关节腔内注射透明质酸钠2 mL，不放置引流，用弹力绷带加压包扎。

1.3 术后康复 术后冰敷1～2 d，术后1～3 d关节腔如有积血行抽吸。术后12 h开始股四头肌收缩锻炼，术后1 d行床上主动伸屈膝锻炼，3 d下地行走。35例患者应用膝关节活动器进行功能锻炼。

1.4 疗效标准 根据关节疼痛(休息痛及运动痛)、肿胀、压痛、活动度及行走情况6个项目综合评分(表1)，每项分4级评分，正常为0分，优0～2分，良3～5分，可6～10分，差11分以上。

1.5 统计学处理 术后疗效的优良率比较采用χ2检验，P<0.05有统计学意义。

表1 膝关节综合评分表

2 结果

2.1 关节镜观察 本组膝关节病变出现频率由高到低依次为：滑膜充血增生、脂肪垫肥大、脂肪垫卡压、骨质增生及骨赘形成、滑膜皱襞卡压、软骨剥脱，半月板损伤、软骨下骨裸露、前交叉韧带撞击、关节游离体、软骨纤维化、滑膜肿胀、关节积液。本组膝关节病变中软骨退变的程度:Ⅰ度29膝，Ⅱ度54膝，Ⅲ度30膝。与X线分期对应者共55膝，其符合率为47%。

2.2 疗效观察 85例患者获6～40个月随访,平均24个月。根据关节疼痛(休息痛及运动痛)、肿胀情况等6个项目综合评分，本组病例术后综合评估：2年内优良率77%，2年以上优良率60%。关节软骨退变Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度患者2年内优良率分别为98%、68%、65%，2年以上优良率分别为89%、62%、41%。Ⅰ、Ⅱ度关节软骨退变病例中2年内与2年以上优良率无显著性差异,但Ⅲ度关节软骨退变病例中2年以上的优良率明显降低，与近期疗效相比,差异显著(P<0.05)。Ⅲ度关节软骨退变病例中，6例患者于术后2年行全膝关节表面置换。

2.3 并发症 本组病例术后无感染发生；1例术后出现下肢静脉血栓，药物治疗2周内治愈。

3 讨论

近年来，应用关节镜技术开展镜下滑膜切除术取得了与开放手术相当的疗效，而且关节镜镜下手术具有创伤小、并发症少而轻、术后恢复快、可重复操作等优点[3-6]。镜下手术磨损关节面修整、半月板修切成型、膝关节黏连松解等手术，可以清除病理性关节软骨，刺激骨原细胞向软骨分化，促进软骨面再生修复。关节镜镜下灌洗关节腔，可以清除软骨碎片、坏死组织碎屑、炎性介质(如前列腺素、肿瘤坏死因子等)，调整关节液的渗透压、酸碱度,改善关节的内环境，促进滑膜炎症的消退[7]。关节镜下清理术虽不能完全去除其病因及恢复其正常的解剖结构，但可清除关节内致病的病损组织和炎性介质，从而切断了OA的恶性循环，对治疗OA具有肯定的疗效。本组病例术后综合评估显示,2年以上的术后疗效优良率低于2年内的优良率,且Ⅲ度关节软骨退变的关节镜下清理术疗效明显不如Ⅰ度的关节软骨退变病例。因此，我们认为关节清理术短期疗效良好；关节软骨退变越早期，手术疗效越满意；对于Ⅲ度关节软骨退变的老年OA患者，关节镜下清理术的远期疗效不理想；对于此类患者，综合物理治疗、药物治疗及关节置换手术可能获得临床满意疗效。

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