高血压病时间治疗学与血压昼夜节律的关系

徐红娟, 王爱梅, 周 荣, 张水旺 (山西中医学院中医系西医内科教研室, 太原 0004; 山西医科大学科技处; 山西医科大学第一临床医学院心内科; 通讯作者,E-mail:sxmukjch@yahoo.com.cn)

高血压是引起心脑血管疾病的重要危险因素,近年来随着动态血压监测研究的发展,人们认识到,不但血压水平与靶器官损害有关,血压昼夜节律紊乱同样可导致或加重靶器官的损害[1]。由此出现了关于高血压病“时间治疗学”的概念。本文根据患者的血压昼夜节律变化,结合抗高血压药物的作用时间特点,选择适当的治疗药物,观察其能否帮助恢复正常的血压昼夜节律。

1 资料与方法

1.1 对象与入选标准 收集 2009-01～2009-12我院心血管门诊就诊的患者资料。①初次诊断入选标准[2]:3次不同时间,诊室测右上臂血压:140mm-Hg≤收缩压(SBP)≤180 mmHg和 (或 )90 mmHg≤舒张压(DBP)≤110 mmHg。除外继发高血压、“白大衣”高血压、半年内合并心脑肾疾病以及血糖控制不好的糖尿病患者。共入选 40例患者。②已经确诊的高血压病患者入选标准:严格追问病史,选择在当地二级甲等以上医院确诊的病例,并符合:口服苯磺酸左旋氨氯地平 2.5-5 mg/d,服药总时间 ＞8周。

1.2 方法 入选患者进行 24 h动态血压监测,计算夜间血压下降百分率:夜间血压下降百分率 =(白昼血压平均值 -夜间血压平均值)/白昼血压平均值 ×100%,以夜间血压下降 10%-20%为杓型,＜10%为非杓型[3]。

选择非杓型患者 37例,按不同治疗方法分为 A组(n=17)与 B组(n=20)。A组男 8例,女 9例,平均(64.3±9.71)岁,B组男 12例,女 8例,平均(63.1±9.46)岁,基础疾病组间无差异。A组于早7:00服用苯磺酸左旋氨氯地平 2.5 mg/d;B组苯磺酸左旋氨氯地平 2.5mg/d(早 7:00)+依那普利 5 mg/d(晚 6:00),每周门诊监测诊室血压一次,4周后复查动态血压监测。规定日间(6:00-22:00)每30 min,夜间(22:00-6:00)每 60 min自动测量血压及心率一次。袖带均缚在左臂,要求患者在测压时停止上臂活动,尽量保持安静,舍弃标准:收缩压＞260 mmHg或 ＜70 mmHg,舒张压 ＞150 mmHg或＜40 mmHg,脉压差 ＞150 mmHg或 ＜20mmHg;有效的血压读数次数 ＜监测次数的 80%以上。

1.3 药品与仪器 苯磺酸左旋氨氯地平 2.5mg/片,吉林天风制药有限责任公司。

无创性动态血压测定仪器采用中国无锡中健科仪有限公司生产的 CB型动态血压心电二合一监测仪。

1.4 观察指标 24 h平均收缩压(24 h SBP)、24 h平均舒张压(24 h DBP)、白天平均收缩压(dSBP)、白天平均舒张压(dDBP)、夜间平均收缩压(nSBP)、夜间平均舒张压(nDBP);24 h平均收缩压(SBP)和舒张压(DBP),计算出夜间血压降低的百分率。

1.5 统计学分析 用 SPSS11.0统计软件进行统计学处理。所有数据均采用±s表示,治疗前后均数显著性检验采用配对 t检验,率的比较用卡方检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 24 h动态血压监测(ABPM)指标的变化 治疗后各组的 24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP的变化均有下降,差异有统计学意义(P＜0.05),见表1。

表1 治疗前后ABPM变化情况 (±s,mmHg)Tab 1 Changes of ABPM before and after treatment (±s,mmHg)

表1 治疗前后ABPM变化情况 (±s,mmHg)Tab 1 Changes of ABPM before and after treatment (±s,mmHg)

与治疗前相比,*P＜0.05

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2.2 血压昼夜节律(夜间血压下降率)的变化 治疗前 A、B两组的血压节律均消失,均为非杓型血压。经过 4周治疗后,A组血压节律变为杓型血压3例,非杓型 14例;B组血压节律变为杓型血压 13例,非杓型血压 7例。A组杓型血压所占比例与 B组比较有显著差异(P＜0.05),见表2。

表2 治疗 4周后血压昼夜节律的变化情况 例(%)Tab 2 The changes of circadian b lood p ressure p rofile after treatment for 4 weeks cases(%)

3 讨论

近年来,陆续有研究报道原发性高血压患者昼夜平均血压差值较小时靶器官持续处于较高的工作负荷状态下,可导致靶器官的损伤,动态血压有“杓”型变化者比无“杓”型变化者的高血压病的心脑血管并发症发病率明显降低;“非杓型”患者较“杓型”患者更易发生肾损害。从而提出了解高血压病患者的 24 h血压变化对预测并发症的发生和指导合理治疗有重要意义,注重夜间血压的降低是减少心脑血管病发生的有效措施[4]。

治疗高血压并不仅仅是将血压降至正常水平,更重要的是应达到 3个目的:①降低昼夜整体血压水平;②有效抑制清晨时段血压的快速上升(晨峰现象);③维持夜间血压的适度下降以恢复或保持正常血压节律(即杓型血压状态)。有效抑制晨峰现象,就能使以急性冠脉综合征为代表的多数心血管事件大幅度下降[5]。对左室肥厚患者消失的昼夜血压节律有所恢复的治疗,可能对逆转左室肥厚起重要作用[6]。

高血压时间治疗学就是选择合适的药物及给药时间,使降压药物作用效应与高血压发生节律相一致,并能 24 h全程稳定地控制血压,恢复正常模式的杓型血压,减小血压的变异性,安度清晨危险,从而减轻靶器官损害,避免冠心病、急性心肌梗死,脑卒中等心脑血管疾病的发生[7]。

张维忠[8]认为可以通过以下方法来控制血压的晨峰:①给药时间改为临睡前;②使用 COER(controlextend release)药物定时释放制剂;③使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物。郭新胜[5]根据不同的血压昼夜节律来选择用药的种类、给药时间,发现可以使异常的血压昼夜节律恢复正常。有学者认为血管紧张素转化酶抑制剂傍晚服药对睡眠血压产生更显著效果,使非杓型模式趋于正常[9]。就寝前服用雷米普利可显著降低血压,尤其是夜间血压,降低非杓型发生率,其对心血管事件的影响可能与改善血压模式有关。

苯磺酸左旋氨氯地平半衰期长为 49.6 h,是一种长效钙离子拮抗剂,口服吸收缓慢,谷峰比值较高,更加符合“时间治疗学”要求,是其 24 h全程平稳控制血压的基础,能使血压下降平稳而持久[10]。而作为中效的 AECI药物依那普利,在有效降压的同时,对代谢无不良影响,可降低夜间血压及控制晨峰,保护靶器官。

本次结果显示,依照“时间治疗学”的原理,采用午后给药,与传统的用药方法相比,可以明显恢复为“杓型”节律(65.00%vs 17.65%,P＜0.05)。但也有学者[11]认为根据夜间血压下降是否超过 10%来划分血压类型,其重现性差,有很高的假阳性和假阴性,由此来决定治疗方案就有可能导致误诊误治。将白天和晚上的血压变化分成杓型和非杓型,其重现性差,并认为血压在白天或夜间的分布不是很重要的,重要的是整个 24 h的血压负荷。

所以,临床实践中要结合患者的实际情况,不能仅仅从“夜间血压降低的百分率”出发来考虑,在老年尤其是合并高血黏等情况时,盲目降低夜间血压会引起重要脏器的血流缓慢、血供减少等问题,值得注意。

越来越多的医学证据表明,昼夜血压模式向杓型正常化是一个新的治疗目标,可延缓及减低非杓型血压模式导致的肾脏和心血管病变恶化。根据时间治疗学的原理,应用特殊的药物释放技术或个体化服药时间,使 24 h降压药物浓度对应于每个患者昼夜血压模式特征,是一种理想控制血压与降低靶器官损害的重要新选择。

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[11] 边平达,李秀央,陈仁清,等.老年人夜间血压下降百分比的临床参考值范围和影响因素[J].浙江医学,2006,30(28):184.