胆囊穿孔的超声诊断漏诊分析

蔡明序,左晓文,李红瑜,王海燕

(吉林大学第一医院电诊科,吉林长春130033)

胆囊穿孔是急性胆囊炎的重要并发症之一,亦是外科急腹症之一,早期及时的做出正确诊断是治疗成败的关键。超声检查可为早期诊断提供重要的依据。现将我院术前行超声检查并经手术证实的10例胆囊穿孔患者的超声资料作一回顾性分析,旨在提高超声诊断胆囊穿孔的准确性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2006年至2008年本院经手术证实的胆囊穿孔患者10例,术前均行超声检查。其中男7例,女3例,年龄28岁-79岁,平均年龄(65.10±4.95)岁。临床上7例表现为右上腹疼痛进行性加重,伴Murphy征阳性,2例表现为间断上腹痛、腹胀,1例表现为突发下腹痛,以右下腹及脐周为重,其中伴发热5例,伴恶心、呕吐4例,出现腹膜刺激征4例。血常规检查中性粒细胞比例均增高。

1.2 仪器与方法

应用Aloka5500超声诊断仪,腹部凸阵探头,探头频率为3.5 Hz,受检者采用仰卧位或左侧卧位扫查,测量胆囊大小、壁厚度,多切面检查胆囊,观察胆囊壁是否连续,有无局部外膨或层次结构不清,胆囊内有无结石,胆囊周围及腹腔有无局限性或游离性积液;注意胆囊周围脏器,有无邻近器官改变和是否形成包裹等情况,记录并存储图像,然后进行分析。

2 结果

10例胆囊穿孔患者胆囊大小长径范围约4.9 cm-10.3 cm,前后径范围约2.9 cm-5.0 cm;胆囊壁均有不同程度增厚,毛糙,厚度在0.4 cm-1.1 cm不等,8例胆囊壁呈双边征,其中6例可见胆囊壁连续性中断(图1),1例胆囊体部肝床面胆囊壁模糊不清晰;6例胆囊内可见点状回声漂浮;4例胆囊周围可见局限性积液,范围在30 cm×8 cm-81 cm×32 cm,其中2例于胆囊壁缺口处见液体回声随呼吸运动来回流动;1例伴下腹部游离积液;5例胆囊腔内可见结石,1例胆囊缺口外侧积液内隐约可见小结石;2例胆囊颈部因气体遮挡显示不清。

图1 箭头所示部位胆囊壁连续性中断

10例患者术前超声明确提示胆囊穿孔者6例,4例未能明确诊断。手术证实穿孔部位4例位于胆囊底部,3例位于胆囊颈部,3例位于胆囊体部。缺口大小为0.4 cm-2.0 cm不等。而漏诊4例穿孔部位2例位于胆囊颈部,1例位于胆囊体部肝床面,1例位于胆囊底部。

3 讨论

胆囊穿孔是急性胆囊炎的重要并发症之一,其发生率约占急性胆囊炎患者的2%-11%[1],多见于男性及老年患者,且合并心血管病者较易发生[2]。胆囊穿孔常多见于坏疽性胆囊炎,由于胆囊壁受压、局部缺血坏死所致,胆囊周围形成包裹性积脓;或是由于胆囊结石嵌顿,压迫胆囊壁血管,导致溃疡形成致坏死穿孔。胆囊各个部位均可能发生穿孔,但以胆囊底部较多见,颈部次之[3]。本组病例中底部穿孔4例,颈部穿孔3例,体部穿孔3例。底部多发穿孔原因为胆囊动脉为终末动脉,炎症时胆囊内小动脉易于阻塞,而底部又位于远端,血运更为稀少,相比之下更易发生穿孔。颈部则多由于结石嵌顿产生局部溃疡所致穿孔。

胆囊穿孔典型声像图表现为胆囊壁局部回声中断,其旁可见无回声暗区,本组2例可见与胆囊相通的无回声暗区,随呼吸向胆囊内外流动。K.Konno等报道彩色多普勒超声诊断胆囊穿孔,指出在胆囊穿孔部位可见明显的血流束来回流动,其原因可能是由于胆汁中含有大量的红细胞及白细胞[4]。而有些胆囊穿孔的图像不典型,易漏诊,尤其是穿孔较小的患者,往往直径小于0.5 cm时超声不易发现。本组2例较小缺口周围未出现局限性或游离液体,超声未能作出诊断。当胆囊周围或腹腔可探及局限性或游离性积液时,需高度警惕胆囊穿孔。本组中1例老年患者超声检查见胆囊增大,胆囊壁增厚,呈双边,胆囊体部肝床面部分胆囊壁仅显示模糊不清,未见明显中断回声,但其旁可见积液回声。术中见胆囊壁增厚,充血水肿,表面有脓苔,呈坏疽性改变,与肝脏粘连包裹,近肝脏面已穿孔,穿孔直径约0.4 cm,由于与肝脏粘连不能清晰显示胆囊壁中断,超声检查难以发现,但其旁可见局限性无回声暗区,应考虑到有胆囊穿孔的可能。另外,胃肠气体干扰掩盖缺口的显示,也是漏诊的原因之一,尤其是颈部发生穿孔时更容易被气体掩盖而不易发现。本组中漏诊2例胆囊颈部穿孔患者是由于此种原因未能发现穿孔部位,故扫查时应变换体位,多切面扫查,尽量将各个切面显示清楚。此外,因胆囊炎性改变,与周围组织粘连明显,使胆囊形成一个模糊的炎性肿块而使胆囊结构显示不清,也易发生漏诊。尚有一些较少见的胆囊穿孔,超声不易诊断。有些患者胆囊穿孔时间较长,发生炎症渗出时胆囊周围组织发生炎症反应与胆囊形成一边界模糊的炎性肿块,表现为实性低或强回声。穿孔位于肝床面者,由于胆汁对肝的侵蚀,可形成肝脓肿,早期需与肝占位性病变相鉴别,超声仔细扫查多可测及脓肿与胆囊之间的窦道回声[5]。胆囊也可因炎症反复发作与周围消化管道粘连,穿孔后两者形成内瘘,如在胆囊或胆道内出现气体甚或食物声像,则应考虑有慢性穿孔,内瘘形成。老年患者多反应低下,往往症状与病情不相符,临床表现多不典型,从而使检查人员在检查中有所忽略,造成漏诊。此外,糖尿病患者临床表现亦不明显[4],必须仔细检查,明确诊断,以免延误治疗。

总之,超声检查是诊断胆囊穿孔的简便、实用、易行的方法,具有明确的诊断意义,能够很好的显示穿孔的缺损部位及大小,较其他检查更具有优越性,是及时采取有效治疗的重要基础。

[1]C-C Huang,H-C Lo,Y-M Tzeng.Percutaneous transhepatic gall bladder drainage:a better initial therapeutic choice for patients with gall bladder perforation in the emergency department[J].Emerg Med J,2007,24:836.

[2]Dimitrios Stefanidis,M.D.,Ph.D.,et al.Gallbladder Perforation:Risk Factors and Outcome[J].Journal of Surgical Research.2006,131:204.

[3]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:583-584.

[4]K.Konno,H.Ishida,M.Sato,et al.Gallbladder perforation:color Doppler findings[J].Abdom Imaging.2002,27:47.

[5]于德江,董宝玮,梁 萍,等.超声诊断胆囊穿孔的临床应用[J].中华超声影像学杂志,2002,11(7):443.