Lipo PGE1预防断指再植术后血管危象的疗效观察

李仕国 陶丹丹 钟 涛 刘 燕

大连大学附属新华医院手足外科（116021）

断指再植手术的成功主要取决于断指血液循环的重建。因为所吻合的动、静脉管腔细小，又位于机体的末梢，术后极易血管痉挛，以至发生血管危象，处理不及时或不当，可引起发血管被血栓栓塞，以至再植指失去血供而坏死。所以，术后观察和预防血管危象尤为重要，在此方面已有大量研究，临床上已常规使用预防性用药。近4年，大连大学附属新华医院部分断指再植患者术后使用Lipo PGE1来改善指断端血运，取得较好疗效，介绍如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

在2004年5月至2008年11月，在70余例断指再植患者中选择非多段离断，断缘外残指未受热冻、碾压、化学腐蚀等复合伤，无明显糖尿病、心血管疾患、风湿等影响疗效的慢性疾病者，累计38例完全离断指为研究对象，年龄22～51岁，共71根断指，其中男22例，女16例。随机进入治疗组和对照组，两组年龄、性别、损伤节段、损伤情况、受伤后热缺血时间的构成比（表1）。

表1 治疗组与对照组术前构成比

1.2 治疗方法

断指再植术式相同，吻合动脉一支、静脉两支，即时动静脉管腔通畅。术后安排安静、舒适的单人病室，7d内应严格卧床。避免寒冷的刺激，保持室温23～25℃，湿度50%～60%，自然光线充足，严禁吸烟。避免紧张、焦虑等情绪，所有患者肌内注射罂粟碱60mg/次，首日每次间隔4h，以后间隔时间逐日延长1h，持续7d；口服抗凝剂——拜阿司匹林0.1mg/d抗血栓形成；全身应用抗生素7d以预防感染，石膏固定制动并抬高患指，隔日更换敷料；术后第3天起患手（足）接受微波理疗3次/d，每次20min。除此以外，患者每日凌晨1点钟静脉滴注0.9%生理盐水250mL，连续输液7d，滴速控制在30滴/分钟以下，输液时间在2h以上。两组不同的是治疗组输液中加入Lipo PGE1（北京泰德制药有限公司生产，商品名凯时）20µg。

1.3 疗效评定

断肢再植术后严密观察指端血运状态。再植指出现皮温降低，颜色苍白或暗紫，甲床毛细血管充盈时间延长，指端针刺无出血，残端组织张力进行性变化等体征说明血管危象的发生。血管危象发生2h内保守治疗无效时行血管探查手术，术中努力消除血管痉挛，解除血管卡压，以及直视下血管取栓。3周后再植指存在血运循环，无以上表现者说明断指已存活。

2 结 果

表2 治疗组与对照组的术后比较

3 讨 论

断指再植失败除术中未能建立有效血液循环以外，主要指术后血液循环的再次中断，其先兆表现即为血管危象。据统计，断指再植（包括不完全离断）术后血管危象发生率为7%～32%[1]。另据报道，血管危象一旦发生，救治成活率为63.2%[2]，因此预防其发生是提高再植成功率的关键。本文病例的血管危象发生率在22.2%～54.3%，危象后救治成活率实验组为25%，对照组为26.3%。考虑原因是选取的病例都属完全离断指再植，近半数断指位置在手指末节以及指端，另外辗挫病例比例较大，占40.8%（29/71）。临床工作中，大家皆知术前对患者适应症的严格选择，可极大降低危象发生，从而提高成活率。本研究所选病例手术适应症放宽为所有有再植要求的急诊病例，因此危象发生率较以往文献报道较高。术中细致的显微操作，术后预防性的治疗都是避免发生血管危象的因素，也是提高再植成功率的关键。本文实验组与对照组的手术人员与手术操作均无差异，因此显微外科技术水平非对前列腺E1药物疗效评价的影响因素。可能扩大手术适应证并提升再植成活率是断指再植的技术发展的方向，前列腺素E1的合理应用可能是实现这一理想的有力保障。

前列腺素E1具有扩张血管、抑制血小板凝集、稳定细胞膜和溶体酶、降低血管通透性、改善微循环、促进组织再生等作用。前列腺素E1应用于周围血管病变已早有报道[3-5]，疗效确切。研究表明，动脉血管灌注PGE1可以明显改善指端血运[6]。前列腺素E1可以促进游离植皮的成活[7]，该制剂能促进微循环的建立[8]，并且减轻再植指再灌注损伤[9]。所以，针对血管危象发生的机制，结合前列腺素E1药理学作用，我们认为断指再植患者术后非常适用前列腺素E1，将与常规的“三抗”治疗药物协同作用，可显著减少血管危象的发生。

本研究的经验告诉我们，科学合理地应用Lipo PGE1，确实可以减少再植术后血管危象的发生，保证再植指的成活。术后第2～3天断指处在反应性肿胀高峰期，此期常称为超敏期[10]。因此血管危象一般发生于术后1～3d，极少发生在7d以后。血管危象易发时间在午夜后1～3点钟。目前对血管危象的原因分析[11]认为： 夜间室温降低，尤其冬季室温难以维持在25℃；睡觉时迷走神经兴奋性提高；熟睡后，体位不易自控，体位改变造成血管受牵拉；夜内血流缓慢，饮水及输液量减少，血液浓缩更易形成血栓。针对血管危象发生的上述特点，要严格把握给药时间.否则达不到预防和治疗目的。预防用药时间的安排上应该侧重在术后2～3d内1～3点这个高危时段。希望今后有更深入的研究进一步印证断肢再植术后Lipo PGE1的实用性。

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