腹腔镜十二指肠空肠旁路术治疗非肥胖2型糖尿病初步探讨

朱恒梁，蒋飞照，尤和谊，屠金夫，张维建，林虹，张亚忠

（温州医学院附属第一医院 腔镜外科，浙江 温州 325000 ）

2型糖尿病（T2DM）作为一种常见的难以根治的慢性病，传统药物和胰岛素治疗的目标只是维持正常血糖水平，患者需要终生用药。糖尿病外科手术的目标是让T2DM患者在不再用药和不再饮食控制的情况下，术后血糖得以终生维持在正常水平。从上世纪90年代初开始，肥胖外科手术在T2DM患者中的应用越来越广泛，在原有肥胖外科手术方式的基础上，出现了一些新的手术方式。其中，Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）是目前治疗T2DM最经典也是疗效最肯定的手术方式（见图1）；RYGB治疗肥胖或T2DM，国外已经有40余年历史，国内近几年也有不少报道。十二指肠空肠旁路术（duodenal jejunal bypass，DJB）是基于对RYGB治疗机制反复探究后的一个简化、改良的手术方式。国内尚未见应用DJB治疗T2DM患者的报道，温州医学院附属第一医院腔镜外科于2009年3月30日率先用腹腔镜DJB治疗了1例T2DM患者，术后进行了随访。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，女性，72岁。术前体重指数18.18 kg/m2。发现糖尿病4年，胰岛素皮下注射治疗，控制不佳，不规则使用胰岛素的情况下，术前空腹血糖（FBG）值为9.7～14.3 mmol/L,餐后2 h血糖（2hBG）值为15.8～22.0 mmol/L，空腹糖化血红蛋白（HbA1c）为7.6%～8.1%。入院前1年因糖尿病足行左脚趾切除术。入院诊断为2型糖尿病（T2DM），糖尿病足术后。

1.2 手术治疗 手术的主要操作步骤（见图2）：①自幽门下2 cm用切割吻合器离断十二指肠起始部；②自屈氏韧带以下30 cm处用切割吻合器离断空肠；③将空肠近侧断端吻合于空肠断端以下约50 cm处；④将空肠远侧断端与十二指肠近端端端吻合。

图1 RYGB

图2 DJB

表1 术前期与停药期血糖水平对比(±s，mmol/L)

表1 术前期与停药期血糖水平对比(±s，mmol/L)

注：n表示测量次数

项目术前期停药期n71 4 FBG值11.8±1.9 7.7±2.1 FBG t 4.360 P 0.000 n41 0 2hBG值17.9±2.9 9.3±4.1 2hBG t 3.794 P 0.003

1.3 结果 随访至术后40周。术后2周内使用短效胰岛素，用量为早、中、晚各4～6 U，血糖控制尚可。自术后3周起改用美吡达（格列吡嗪）片，按血糖控制情况从早晚各5 mg(1片)减少至仅晨服5 mg，期间血糖控制良好。术后16周开始脱离药物。术后体重指数无明显增减。与术前不规则使用胰岛素（简称之为“术前期”）相比，术后脱离药物后（简称之为“停药期”），空腹血糖、餐后2 h血糖水平明显下降（见表1）。术后随访过程中，由于随访次数不够多，空腹血红蛋白、C肽、胰岛素这三个指标暂不宜作统计学分析；不过初步随访资料似乎提示空腹HbA1c水平有下降趋势，C肽水平有升高趋势，胰岛素水平无明显改变。

2 讨论

2型糖尿病外科治疗源于肥胖外科。早期的研究发现，伴有肥胖的T2DM患者在接受肥胖外科手术后，血糖得到良好控制，甚至可以完全脱离糖尿病药物；并且，这些患者血糖恢复到正常范围始现于手术后初期（<1周），远远早于体重下降[1-2]，表明T2DM患者在肥胖外科术后血糖恢复正常存在着除了体重下降以外的更重要的原因。这引起了医生们的极大兴趣。近年来，随着微创技术的逐渐成熟，使T2DM患者对手术的恐惧心理降低，越来越多的T2DM患者愿意放弃内科治疗而选择外科治疗。

然而，由于RYGB等术式脱胎于肥胖外科，其治疗T2DM是否科学有待商榷。最近几年，通过DJB的动物实验研究，Rubino等[3-4]认为，经典的RYGB之所以能治疗T2DM，主要是由于小肠特别是十二指肠和空肠上段发生改道而引起了胃肠道激素分泌改变的缘故，并于2008年指出，T2DM或许就是一个小肠外科疾病[5]；DJB才是直接体现治疗机制的手术方式。DJB可以认为是胃旁路术的改良手术，减少了手术步骤和创伤却有望达到类似的效果。

T2DM外科手术治疗机制尚不明确，可能与手术对胃肠道激素分泌的影响以及由此产生的胰岛素分泌或敏感性改变有关[6-7]。

DJB应用于治疗T2DM或肥胖患者国内尚未见文献报道，国外亦尚不多见。2007年，巴西圣保罗的Cohen等[8]对2例接受了DJB的非过度肥胖T2DM患者（BMI介于22～24 kg/m2）随访9个月，术后第15周时2例患者完全脱离糖尿病药物且血糖控制良好；这可能是最早关于DJB治疗人体T2DM的文献报道（查自PUBMED）。此后，国外文献累计报道了DJB治疗人体T2DM共数十例。2009年，Ramos等[9]报道20例BMI<30 kg/m2的T2DM患者在腹腔镜下完成DJB，术后6个月只有2例患者还需服用口服药物。同年Geloneze等[10]报道12例非肥胖T2DM患者行开放DJB术后24周，只有2例患者仍然需要胰岛素替代治疗。我们的初步研究结果提示DJB治疗T2DM可行、有效，疗效方面与上述报道基本一致。此外，我们的实践似乎还提示空腹HbA1c水平下降，C肽水平升高，提示手术可能对保持血糖稳态及改善胰岛功能有帮助，这很可能是术后胃肠激素分泌发生改变，从而使胰岛素分泌或敏感性发生改变的结果。至于DJB对黄种人T2DM的疗效是否确切，有待进一步随访和大宗病例研究结果来证明。

曾经用于治疗肥胖或T2DM的术式，能降低血糖者不少。然而，只有DJB从设计伊始就完全不是为了治疗肥胖，就是为了治疗T2DM而设计，是个真正意义的糖尿病外科手术[11]。因此，笔者认为，DJB的出现有着划时代的意义：将糖尿病外科和肥胖外科划清界限，对于T2DM的外科治疗机制的阐明有极其重大的促进作用。不过，我们的实践只是个开端，有待日后更大样本的临床观察和随访来探讨DJB治疗T2DM的有效性、可行性和科学性。

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