血浆置换以及大量血浆输注导致终末期肝病患者溶血性贫血分析

钟 珊，罗 玲，袁春兰，赵有蓉，王志毅，周 智，张大志，任 红(重庆医科大学附属第二医院感染科 400010)

本文分析了106例在血浆置换或频繁血浆输注后发生非出血性贫血或贫血加重的终末期肝病患者的临床症状、体征、溶血相关检查结果及骨髓常规检查，分析其原因，探讨可能的治疗方法，以引起广大医学工作者的重视，及早发现并纠正因血浆输注导致的贫血。

1 临床资料

1.1 一般资料 本文非随机地选择2003年3月至2007年12月期间住院的所有在血浆输注或人工肝血浆置换后出现非出血性贫血或贫血加重(血红蛋白浓度下降20 g/L以上)的终末期肝病患者为研究对象，共106例，其中男性86例，女性20例，男女比例为4.3∶1，平均年龄 43.73岁。收集患者的临床表现，血图、溶血相关检查以及骨髓检查结果，停止血浆使用后血红蛋白的变化情况。2003年3月至2007年2月采取回顾性分析(79例)，2007年3月至 2007年12月采用前瞻性研究(27例)。终末期肝病在本文指各种原因所致的肝硬化和慢性重型肝炎，肝硬化和慢性重型肝炎诊断符合2000年9月病毒性肝炎学术会议修订的诊断标准[1]。

1.2 临床基本治疗 终末期肝病患者给予保肝、退黄、调节免疫等基本治疗外，同时积极输注血浆、人血清蛋白支持治疗，并针对不同并发症给予相应的对症支持治疗(如抗感染、利尿、保护胃黏膜以及纠正肝昏迷等)，对严重肝衰竭者给予血浆置换治疗。对怀疑溶血性贫血的患者，立即停止血浆及其他血液制品的使用，观察贫血的变化，对症状明显或严重贫血不能改善的患者，补充造血原料，谨慎使用洗涤红细胞输注。

1.3 贫血的实验室检查 对发现贫血或贫血加重的患者均予以下检查:网织红细胞计数、血清珠蛋白检测、血红蛋白电泳、酸溶血试验、Coomb′s试验、自身免疫检查(抗核抗体 ANA等)、骨髓检查。溶血性贫血诊断符合《红细胞疾病基础与临床》的诊断标准[2]。

2 结 果

2.1 贫血的程度和形态学特征 74例(69.81%)患者为入院时不贫血，住院过程中发生贫血;32例(30.19%)为入院时发现贫血，在住院过程中出现贫血加重。Hb下降范围从20g/L至70g/L不等，平均Hb下降程度为36.25 g/L。贫血程度以及形态学特征见表1、2。

2.2 贫血的临床表现和实验室检查 临床表现见表3。

表1 贫血程度

表2 贫血的形态学特征分析

表3 贫血的临床表现

实验室检查:73例(68.87%)患者有血清珠蛋白Hp下降，平均Hp值为 19.57 g/L。68例(64.15%)患者网织红细胞百分比升高。仅有39例(36.79%)患者Coomb′s试验呈阳性，其中36例为直接试验和间接试验均呈阳性，2例为直接试验呈阳性、间接试验呈弱阳性，1例为仅直接试验呈弱阳性。2例(1.89%)患者血红蛋白电泳检查HbA2升高。3例(2.83%)患者ANA抗体阳性。无1例患者酸溶血试验呈阳性。103例(97.17%)骨髓检查提示骨髓红细胞增生旺盛，3例提示骨髓增生低下。有9例(8.49%)患者在溶血检查中 Hp不降低，且Coomb′s试验呈阴性。

2.3 治疗结果 67例(63.21%)患者在停止使用血浆后Hb下降停止，或有所上升。28例(33.02%)患者由于贫血严重未能自行恢复，在给予洗涤红细胞输注后贫血好转。5例(3.77%)由于合并肝病严重，在未出现贫血好转前自动出院或死亡。有6例(5.66%)患者由于经验不足，至出院时也未诊断血浆引起的溶血性贫血，使贫血未得到及时的纠正。

3 讨 论

人工肝血浆置换以及输注血浆、清蛋白等血液制品是目前终末期肝病的重要治疗手段，能明显提高重型肝炎的生存率[3]。作者在临床工作中观察到，部分患者在血浆置换以及频繁的血浆输注后可出现明显的Hb下降，严重者Hb下降超过70 g/L。这类现象目前尚未见报道，其原因可能与迟发型输血反应有关，由于大量血浆输注导致自身抗体产生而发生自身免疫性溶血可能[4～7]。这类患者，其贫血症状如乏力等常常被严重肝病症状掩盖，而溶血性黄疸往往被肝细胞性黄疸掩盖，由于溶血发生缓慢，腰痛等症状常常不明显，部分患者可出现发热的表现。进一步检查，典型患者可出现Hp降低(68.87%)、网织红细胞升高(64.15%)、骨髓检查提示增生性贫血等典型的溶血表现，但Coomb′s试验在这类患者中阳性率不高(仅36.79%)。对于这些临床表现典型的患者，由于诊断明确，能及早停止血浆的使用，避免了贫血的进一步加重。但有9例患者血清珠蛋白Hp、Coomb′s检查均为阴性，其中6例因未能辨别血浆引起的溶血而继续血浆输注导致Hb进一步降低。因此，对这类不典型患者更应该高度警惕，不能因为检查结果阴性而排除溶血的发生，应根据具体临床表现来判断，必要时停止血浆输注观察Hb的变化也是重要的诊断方法。对于这类患者，最有效也是最根本的治疗就是停止血浆的使用并尽可能地避免其他血液制品的使用。如果盲目输注浓缩红细胞来改善贫血，可能会加重患者溶血程度。个别贫血严重者，可谨慎给予洗涤红细胞输注。对于出现血浆过敏性溶血的患者在以后的治疗中也应该尽可能避免血浆的再次使用。

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