20例原发性胃恶性淋巴瘤的胃镜诊断和临床分析

何朝文，刘立义，陈桂言，耿方方

(广西医科大学附属肿瘤医院内镜中心，南宁 530021)

原发性胃肠道恶性淋巴瘤是起源于胃肠道黏膜下淋巴组织的恶性肿瘤。胃是淋巴结以外恶性淋巴瘤的好发部位，在胃的恶性肿瘤中，除了最常见的胃癌以外，原发性胃恶性淋巴瘤(primary gastric malignant lymphoma，PGML)排在第 2 位[1]。据统计，原发性胃恶性淋巴瘤占胃恶性肿瘤的比例可达2%～8%左右[2-3]，近年来随着诊断水平的提高以及对该疾病认识的深入，确诊为原发性胃淋巴瘤的例数还有明显增加的趋势[4]，但PGML的内镜下表现形态具有多型性且不典型[5]，恶性淋巴细胞浸润程度较深，活检也有一定难度，因此误诊率较高。现就本院内镜室近年来经病理证实的20例PGML的胃镜下形态，临床表现、CT征像及病理，进行回顾性分析，探讨胃镜对PGML的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来源于本院内镜室2003年1月至2008年9月诊断的PGML 20例，其中男12例，女8例，男∶女之比为1.5∶1。年龄19～67岁，平均 46岁，其中小于 30岁4例(20.0%)、30～40岁2例(10.0%)、41～ 50岁 4例(20.0%)、51～60岁8例(40.0%)、大于61岁2例(10.0%)。病程 4周至6个月不等。所有患者均行胃镜检查，经病理证实。

1.2 诊断标准 所有病例均符合Dawson诊断标准[5]:即全身无病理性浅表淋巴结肿大;胸片无纵膈淋巴结肿大;白细胞总数及分类正常;病变局限于胃及引流区域淋巴结;肝脾正常。病理分型参照WHO的B细胞及T细胞淋巴瘤分类标准[6]。

2 结 果

2.1 临床表现 见表1。

表1 PGML的临床症状

表2 PGM L的CT征像

2.2 CT征像 见表 2。

2.3 胃镜下表现特征 见表3、4。

2.4 标本取材方法和病理学类型 对病变处采取多点、多次、深挖取材，必要时采取圈套器获取标本。标本行常规病理检查和免疫组化检查。病例类型均为非霍奇金氏淋巴瘤(NHL)，B细胞性，其中弥漫性大B细胞性12例(60%)。

表3 PGML的胃镜下形态

表4 PGM L的好发部位

3 讨 论

胃肠道淋巴瘤多见于成年人，男性多于女性[7]，本组资料基本与其相似。然而PGML诊断比较困难，易误诊，早期诊断对PGML的治疗和预后具有重要意义。PGML的临床表现缺乏特异性，主要表现为上腹痛、上消化道出血、恶心、呕吐、反酸、嗳气等消化道症状，与胃癌患者相比很少出现恶液质，一般情况相对较好。患者一般少有发热、盗汗或血乳酸脱氢酶升高等系统性疾病表现。且本病起病隐匿，病程缓慢。本组20例患者以上腹痛、上消化道出血等消化道症状为临床表现，说明患者的临床症状缺乏特异性;年龄大于40岁占70%，说明多见于中老年人，而且病程在4周以上;与胃癌、消化性溃疡、胃炎等胃部疾病的表现相似，从而导致难以从临床表现加以判断。CT检查是重要的辅助手段，对胃恶性淋巴瘤鉴别诊断有意义。方明宇等[8]总结23例胃淋巴瘤中CT表现分为胃壁弥漫增厚型、节段增厚型、局限肿块型、多发结节型4型，较有特征性CT表现为:(1)胃壁增厚显著(大于2 cm)，受累范围广(大于50%)，多灶性分布;(2)受累胃壁外缘光滑清晰，无明显外侵征象;(3)黏膜粗大，受累胃壁及胃腔大小形态具有轻微可变性;(4)增强扫描黏膜呈细线样持续强化;(5)不伴有胃周淋巴结增大的肾门水平腹膜后淋巴结肿大。舒仁义等[9]总结15例PGM L的CT表现为弥漫浸润型9例和节段型6例，平扫密度均匀，增强后中度均匀强化。本组病例CT征像主要为弥漫增厚型、局限增厚型、局限肿块型，但是难以和胃癌、胃溃疡等疾病的CT征像相区别。总的来说，CT检查仍缺乏特异性，难以鉴别胃部其他疾病。

胃镜检查和病理组织活检是诊断PGM L最重要的手段，但镜下表现复杂多样，易误诊为胃炎、胃溃疡及胃癌等胃部疾病。PGM L可发生在胃的任何部位，形态具有多形性，对于以下几种表现应予以注意:(1)肿块表面出现溃疡应考虑PGM L，与胃癌、胃平滑肌瘤鉴别困难时可行超声胃镜检查，多表现为胃黏膜下层增厚，周围多有淋巴结肿大;(2)溃疡型表现为巨大溃疡或浅小、多发、多型、多灶溃疡，周围黏膜大多正常，应注意与胃溃疡和溃疡型胃癌相鉴别;(3)小结节型表现为多发的小结节隆起，多数为黏膜下肿瘤样改变，中央可有凹陷和发红，较易误诊为慢性疣状胃炎和胃息肉;(4)粗大皱壁型镜下表现为皱壁粗大水肿，呈现脑回状改变，表面常有糜烂面，胃壁增厚，胃蠕动性下降，易误诊为慢性肥厚性胃炎、皮革胃等。日本芳野[10]将胃恶性淋巴瘤肉眼分5类:浅表型、溃疡型、隆起型、弥漫浸润型、巨大皱襞型，其特征是肉眼所见表现呈多样性改变，任何部位都可有黏膜下肿瘤成分，X线、内镜下可见其伸展性良好。本组病例的部位以胃体、胃窦和弥漫型多见，而镜下表现形态以肿块型、溃疡型和小结节型多见，但仔细观察胃镜下的表现可以注意到PGM L的胃壁有一定弹性，胃腔一般不缩小，质地韧，病变可延伸至十二指肠。黏膜活检时应采用“深挖式”，多次、多点采取溃疡周边或溃疡底部的黏膜和组织，必要时采用圈套活检可提高确诊率[11]。本组病例采取上述活检措施均得到确诊。绝大部分PGML为非霍奇金B淋巴细胞瘤，T淋巴细胞瘤少见，霍奇金淋巴瘤极为罕见[12]。本组病例均为非霍奇金B淋巴细胞瘤，其中弥漫性大B细胞性所占比例较高，达到60%，说明恶性程度高，同时为了避免遗漏高度恶性成分，并应用免疫组化进行了检测。有报道称内镜初次疑诊胃淋巴瘤的阳性率只有27%，但对该病变的恶性倾向可达到60%左右的正确判断率。虽然如此，但胃镜检查和病理组织活检仍是确诊PGM L的重要检查手段。加强医师的警惕性和提高内镜医生对PGM L病变的内镜下表现的认识，采取多取、深取活检的方法，同时结合病理科的形态学表现及免疫组化的方法，就可进一步提高PMGL的确诊率。

总之，胃淋巴瘤缺乏特征性临床表现及内镜改变，易与胃肠癌、胃溃疡相混淆[13]，且多累及全胃，多点、多病灶发生[14]。但相对于CT检查来说，胃镜检查和病理组织活检对PGM L的确诊率要高。加强医师的警惕性和提高对PGML的胃镜下表现的认识，并结合胃镜下对病变组织多取、深取活检对PGML的确诊有重要价值。

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