重建钢板内固定治疗肩胛骨骨折17例效果评价

邓洪波

(重庆市万州区人民医院 404000)

肩胛骨骨折在临床上较为少见，占全身骨折的0.5%～1.0%，肩部骨折的3%～5%[1]。以往常采用保守治疗，骨折愈合后易导致肩关节不稳和上肢功能障碍等后遗症。随着诊疗技术的进步和内固定材料的发展，目前多数学者主张采用手术切开复位内固定治疗肩胛骨骨折，并取得了较好的疗效[2]。作者自2005年9月至2009年9月应用重建钢板内固定治疗肩胛骨骨折17例，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 17例，男 11例，女6例，年龄 23～68岁，平均53.3岁，均为肩胛骨骨折，其中左侧10例，右侧7例。致伤原因:车祸伤13例，砸伤3例，高处坠落伤1例。合并伤:同侧锁骨骨折、浮肩、盂肱关节半脱位共 5例，血气胸3例，腋神经损伤2例，肱骨骨折 4例。根据Hardegger分型[3]:肩胛颈骨折10例，肩胛盂骨折4例，肩胛体骨折3例。受伤至手术时间为5～14 d。

1.2 手术方法 采用局部加强麻醉或静脉复合麻醉。患者健侧卧位，根据骨折类型和移位情况采用不同的手术入路:(1)对于喙突和盂缘前部骨折，采用前方入路。如胸大肌、三角肌间进路。(2)对于盂后上方骨折、盂唇骨折，肩胛颈骨折，肩胛冈骨折，肩胛体上、外方骨折及部分肩峰骨折，采用后方入路。从肩峰至肩胛骨下角连线切口，由冈下肌和小圆肌之间暴露肩胛骨;也可选择Judeter入路，切口从肩峰极点开始沿肩胛冈下缘，经肩胛骨内侧转向肩胛下角，直视下切断并向外侧翻转三角肌后部纤维，沿冈下肌与小圆肌间隙进入或沿内侧缘及肩胛冈切开冈下肌，用骨刀剥离即可显露肩胛冈下方骨部，直达肩胛骨外侧缘及颈部、肩峰基底部及盂缘后方骨折处。(3)单纯体部或肩胛骨颈下骨折选用肩胛骨外侧缘直切口。上肢外展于三角肌后缘开始，在肩峰后方做垂直切口，并向下延伸10cm[4]，向上牵开三角肌后部，在冈下肌与小圆肌间隙分离，即可暴露骨折部位。术中尽可能解剖复位，以克氏钉暂时固定，C臂X线机透视满意后用经过塑性的重建钢板固定骨折。再次C臂X线机透视，了解复位固定情况。冲洗切口，止血，修复关节囊。置负压引流管1根，逐层闭合切口。

1.3 术后处理 常规应用抗生素2～3 d预防感染。24～48 h后拔除引流管。术后患肢三角巾悬吊保护，疼痛缓解后即可进行肩关节活动度练习，如耸肩、钟摆活动等。术后6周去除三角巾开始主动功能锻炼。3个月后开始肌肉强度和耐久力的练习。

1.4 随访和疗效判定标准 17例均获得随访，时间7～24个月，平均15个月。按 Hardegger等[3]功能评定标准，优:肩关节活动不受限，肩周无疼痛，外展肌力V级。良:肩关节活动略受限，肩周轻微疼痛，外展肌力Ⅳ级。可:肩关节活动中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力Ⅲ级。差:肩关节活动严重受限，外展缺失大于 40°，肩周严重疼痛，外展肌力Ⅱ级。

2 结 果

所有患者切口均I期愈合。无血管、神经损伤及感染发生。X线片显示复位效果满意，骨折全部愈合。骨折愈合时间6～12周，平均9.3周。无畸形愈合，内置物松动以及断裂等。本组病例优 10例(59%)，良 3例(17%)，可2例(12%)，差 2例(12%)，功能恢复优良率达88%。

图1a 术前双肩正位X线片

典型病例:杜××，男性，64岁，因车祸伤致右肩疼痛、活动受限4h入院，诊断为右肩胛骨粉碎性骨折(图1a)。入院后6 d在全麻下行右肩胛骨切开复位、植骨、钢板内固定术。术后X线片见钢板位置正常(图1b)。术后第3天开始行肩关节被动活动练习，6周后开始肩关节主动活动。术后3个月恢复正常生活，自诉无疼痛，活动受限及不适感，检查肩关节活动基本恢复正常。术后半年X线片显示骨折愈合，钢板位置正常，无松动迹象。术后1年取出内固定物。

图1b 术后左肩正位X线片

3 讨 论

3.1 诊断 在损伤早期，由于患者多伴有严重的合并伤，为抢救患者生命，易忽视肩胛骨骨折的诊断，引起严重的功能障碍，因此必须给予足够的重视。X线片是诊断骨折的基本手段，可明确骨折类型，指导治疗。但X线片对于无明显移位的骨折难以显示，更不能立体的评估骨折范围及程度[5]。近年来，螺旋CT特别是三维重建技术，在肩胛骨骨折中发挥出了其独特的优势[6]。它能直观显示骨片移位及关节脱位的空间关系，可指导手术入路和内固定物的选择。

3.2 治疗 肩胛骨骨折的传统疗法多采用三角巾悬吊、牵引等非手术疗法。这些方法虽然有效，但治疗时间和制动时间均较长，骨折愈合后难以达到解剖复位，甚至是畸形愈合，容易导致关节失去正常的对合关系，出现稳定功能障碍[7]。对于影响盂肱关节的肩胛骨骨折，特别是骨折片前后方向的侧方移位，常造成肩胛骨与胸部之间的正常解剖结构发生变化，如果不恢复其结构，将影响肩胛骨与胸壁之间的正常活动，应积极进行手术治疗，恢复其解剖结构，并由此恢复肩关节周围肌肉正常张力和肩胛带正常的生物力学环境，减少后期并发症的发生[8]。对预期功能要求高的年轻患者，更可适当放宽手术指征。

肩胛骨骨折多为直接暴力打击所致，多伴有严重的合并伤，如颅脑、胸腹腔内脏的损伤，必须优先处理，否则可能危及生命[9]。因肩胛骨多由松质骨构成[10]，骨折愈合较快，在患者生命体征稳定的情况下尽量及时进行手术，最长不应超过3周[11]，以获得较好的远期疗效。在手术中，作者认为应该遵循两个原则，首先，对合并有锁骨骨折的悬肩复合体损伤即“浮肩”患者，应先固定锁骨再处理肩胛颈骨折;其次，显露肩胛骨时要紧贴骨膜下剥离，避免损伤肩关节周围的血管和神经。选择正确的手术入路，早期牢固内固定和系统的康复训练，可取得良好的临床疗效。

3.3 手术并发症的预防 由于肩胛体、肩胛位置较深，暴露比较困难。如果局部暴露不清晰，当解剖结构改变时，螺钉方向可能随之发生改变而进入关节腔，引起关节受损。采用S形拉钩向上拉开三角肌和冈下肌，可较好地暴露肩胛颈后部和肩胛体部。结合术前X线片，螺钉进入方向应向内后倾斜10°左右，避免进入关节腔。由于肩胛颈一体结合部存在一定的角度，重建钢板可按其角度进行塑型，使钢板紧贴骨体，牢固固定。对于肩峰骨折，固定螺钉应经肩峰向肩胛冈方向，或采用改良张力带牢固固定，术后早期进行肩关节活动 ，避免肩关节粘连。当合并肋骨骨折时 ，术中操作应轻柔，尤其是伤后3周以上。在剥离移位严重的肩胛体骨折端时，可损伤胸膜。如损伤胸膜造成气胸，即行胸膜修补术。手术结束时观察伤口有无气体逸出，并放置胸腔闭式引流。对于超过3周的陈旧性肩胛颈、体骨折，在6周内尚能复位，超过6周，除骨折端骨痂生长影响复位外，当骨折移位比较严重时，附着于肩胛骨的肌肉、筋膜等组织挛缩也会造成复位困难，建议根据具体情况，在骨折愈合后决定是否行移位骨端修整术。

3.4 功能锻炼 为获得较好的远期疗效，提高患者的生活质量，应在术后3天开始功能锻炼。由于创伤及手术可能会损伤肩袖，患者可能存在不同程度的患肢外展和上举功能受限，因此，功能锻炼时应注意外展及上举的功能训练，尽早功能锻炼是肩胛骨骨折后功能恢复非常重要的治疗措施，可有效地防止肩肱关节功能障碍，维持该关节的稳定性。

综上所述，对于肩胛骨骨折，在早期即进行手术复位和牢固固定是较好的治疗方法。掌握肩胛骨的解剖学特点及邻近组织结构特点，结合三维CT重建明确骨折全貌，根据不同骨折类型合理选择不同手术入路治疗复杂肩胛骨骨折，并在早期进行功能恢复训练，可取得良好的临床效果。

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