口腔颌面部严重感染合并糖尿病 29例治疗体会

沈全明,韩新光,崔文光,乔永明,赵军方

郑州大学第一附属医院口腔科郑州 450052

2006年 4月至2009年3月,作者收治口腔颌面部严重感染合并糖尿病患者 29例,疗效满意,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 29例患者中男18例(62.1%),女11例(37.9%)。发病年龄46～72(60.2±8.5)岁。入院时均有以下临床症状中的一项或几项:颜面部高度水肿、中度以上张口受限、呼吸困难、吞咽困难及浅昏迷等。口腔颌面部感染累及间隙:颌面多间隙 12例,口底间隙 8例,颞间隙 2例,颞下间隙、眶下间隙各 1例,咬肌间隙 3例,颌下间隙 2例。牙源性感染28例(96.6%),腺源性感染1例(3.4%)。29例患者的空腹血糖10.70～20.48(16.39±2.73) mmol/L;白细胞计数 15.5×109～35.2×109[(22.9±5.4)×109]L-1。中性粒细胞百分比77.9%～94.1%[(86.0±5.2)%]。血浆白蛋白18.6～42.1(31.3±6.8)g/L。细菌培养阳性18例(62.1%),其中链球菌感染 13例,白色念珠菌感染3例,肺炎克雷伯杆菌感染 2例。

1.2 治疗方法 ①严重感染合并糖尿病患者起病急,发展迅速,就诊时多已形成脓肿,入院后给予头孢甲肟或头孢地秦钠,2.0 g/次,3次/d,静脉滴注(静滴);奥硝唑针,0.5 g/次,2次/d,静滴;左氧氟沙星针 100 mL,2次/d,静滴。②脓肿及早切开引流。入院完善必要检查后,可在病房直接处理;对于伴有心脏疾患或其他全身疾病者,需要在心电监护下急诊手术完成。③严密监测血糖,请内分泌科室会诊,协助控制血糖并调整患者饮食,尽量将血糖值控制在8 mmol/L以下。可以口服药物控制血糖的患者,嘱其规律服用格列本脲片等降糖药;对于不能服药的患者,可使用正规胰岛素,三餐前肌内注射(12U、12U、16 U),待血糖得到控制后,减小胰岛素用量,避免低血糖休克。④对于呼吸不畅的危重患者,必要时行气管切开术。⑤对脓液进行细菌培养,及时调整抗生素。

1.3 结果 29例严重感染合并糖尿病患者住院13～36(21.4±6.3)d,其中 25例口腔颌面部严重感染治愈,4例死亡(13.8%)。死亡原因分别是败血症(2例)、全身多器官衰竭(1例)和上消化道出血(1例)。25例治愈的患者在治疗过程中,1例发生脑梗死,6例伴发纵隔脓肿,9例行气管切开术,14例行扩大切开引流。

2 讨论

糖尿病是牙周病的危险因素,牙周病为糖尿病的第 6大并发症。糖尿病在感染的发生、发展中起促进作用:感染本身即糖尿病的结果,属于其并发症之一;同时感染也能够作为一个刺激因素升高血糖,反过来加重感染的程度,形成恶性循环[1]。研究[2]发现,在糖尿病患者的死因中,感染占 11.4%。

在该组患者中,牙周炎、根尖周炎等牙源性感染是颌面部感染的主要感染源。有资料[3]报道,超过半数的颈深部及纵隔感染为牙源性,早期均以牙痛为主,继而形成颌面部广泛肿胀伴脓肿,累及颈部和纵隔时可伴咽痛、胸闷及呼吸困难等症状,该组中牙源性感染占 96.6%。对于存在通气障碍和呼吸时胸痛的患者,因病情发展迅速,病死率高达 40%～50%[4],故在治疗时务必提高警惕,对胸腔积液引起肺不张的患者要及时请胸外科医师协助诊治。

口腔颌面部感染合并糖尿病患者常起病迅速,感染程度重,治愈时间长,相当一部分患者直至就诊时还不知道自己患有糖尿病,常常耽误病情。该类疾病专科检查可见脓肿间隙常深而多,且有明显的凹陷性水肿,压痛可不明显。对于深部脓腔,一定要彻底分离,打开因组织间隔形成的各个小脓腔,确保引流通畅。另外还可用碘伏、甲硝唑冲洗脓腔,抑制厌氧菌生长,提高局部组织的抗菌能力。作者体会,在冲洗时配用高渗盐水和 α-糜蛋白酶湿敷疗效好,有利于肉芽组织生长。

颌面严重感染伴糖尿病患者的全身症状较重,伴发疾病多,多间隙感染患者全身中毒症状明显。由于感染伤口渗出加上发热(可达 39～40℃以上)、不能进食或鼻饲饮食,患者消耗了大量体液和蛋白,低蛋白血症是重症感染的一个常见并发症。该组 1例合并糖尿病口底多间隙感染的男性患者,白蛋白最低时18.6 g/L,四肢远端出现明显凹陷性水肿,腹部膨隆并可查及移动性浊音,阴囊水肿。在维持其他常规治疗的同时,患者制动,抬高下肢,250 g/L甘露醇迅速脱水,补充白蛋白或者血浆,同时给予高蛋白饮食,短期内将血糖控制在8 mmol/L以下,病情得以控制,局部感染灶和全身情况都得以改善。

此外,因口腔颌面感染,患者普遍存在张口受限,而口腔环境复杂,其温度、湿度均适于细菌生长繁殖,特别是糖尿病患者唾液含糖量高,因此有必要给予口腔护理,同时嘱其多用口泰等含漱液漱口,保持口腔卫生。

总之,作者认为:①对于中老年口腔颌面部严重感染者,入院时先查血糖,一经确诊糖尿病,立即给予正规治疗,控制血糖浓度,并告知患者及家属,调整饮食。②长期抗感染治疗无效的患者,注意监测血糖,排查其他系统疾病。③全身用药对抗感染的同时,要尽早切开引流,并与相关科室合作。④8 mmol/L的血糖浓度可作为合并糖尿病严重感染患者预后的一个评估点,血糖值高于8 mmol/L时,切开引流后伤口不易生长,且全身情况较差。⑤对于严重感染合并糖尿病的患者,抗感染治疗有助于降低血糖,而积极控制血糖又能巩固抗感染的疗效,二者相互促进。

[1]崔军,李宁毅.糖尿病与口腔颌面感染[J].中华老年口腔医学杂志,2004,2(3):184

[2]王丽萍,朱江,徐静,等.254例糖尿病患者的死因分析[J].西安交通大学学报:医学版,2006,27(2):199

[3]张伟杰,蔡协艺,杨驰,等.口腔颌面、颈深部及纵隔感染的诊断与处理[J].中国口腔颌面外科杂志,2006,4 (6):408

[4]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2008:153