内科胸腔镜在疾病诊疗中的应用

郭丽华

湖北省黄石市中心医院呼吸科，湖北 黄石 435005

内科胸腔镜（medical thoracoscopy，又称Pleuroscopy）是一项侵入性操作技术，主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治。能够在直视下观察胸膜腔的变化并可进行胸膜壁层和脏层活检，因此，这项技术的应用对肺及胸膜疾病的诊断具有重要的临床意义。

1 内科胸腔镜在疾病诊疗中的应用

不明原因的胸腔积液：临床上常见胸腔积液患者经过充分大量的诊断性检查，包括胸腔穿刺和胸膜活检仍不能明确病因，对这类患者内科胸腔镜有助于诊断，由于胸腔镜对于肿瘤和结核性胸膜炎有很高的敏感性，它除了可以进行快速准确的直视下活检外，还可以进行结核菌培养和一些恶性肿瘤的激素受体检测。

1.1 癌性胸腔积液 癌性胸腔积液是内科胸腔镜的主要诊断和治疗适应症。也是相比胸腔积液细胞学和胸膜活检诊断阳性率更高的检查手段。造成转移恶性胸腔积液，壁层胸膜的盲检确诊率低，大约30%的患者壁层胸膜常常不受累，因此直视下脏层或膈胸膜活检可能确诊。

1.2 结核性胸腔积液 多可通过盲法胸膜活检阳性率可达70-90%，通常没有必要用内科胸腔镜来诊断结核。

1.3 脓胸 对早期脓胸（发病2周内，无严重胸腔粘连），内科胸腔镜可进行有效的治疗，用活检钳夹取纤维改变使胸膜腔有多房变成一个腔，有利于成功引流和冲洗，因此如果适合留置胸腔闭式引流的患者应同时进行胸腔镜检查。对于严重胸腔粘连和机化的病变，必需进行外科治疗。

2 内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别

（1）内科胸腔镜又肺科医生在气管镜室完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行；（2）内科胸腔镜采用局部麻醉（或静脉镇静）下胸壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容易耐受；外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作；（3）内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉，费用明显低于外科胸腔镜；（4）内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此主要用于诊断、粘连松解和胸膜固定，而外科壳胸腔镜可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。

3 内科胸腔镜适应症和禁忌症

其主要适应症为：（1）经多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液；（2）肺癌或胸膜间皮瘤的分期；（3）对恶性积液或复发性良性积液患者进行滑石粉胸膜固定治疗；（4）对于1期和2期自发性气胸，局部治疗也是内科胸腔镜的适应症；（5）其他适应症包括需要在膈肌、纵膈和心包进行活检的病例。

禁忌症(1）出血性疾病，以血小板低于40x109/L为临界值；（2）低氧血症；（3）严重心血管疾病；（4）持续的不能控制的咳嗽；（5）极度虚弱者。

4 内科胸腔镜的操作过程

4.1 选择穿刺点 胸腔镜操作的前提条件是足够的胸腔镜空间，至少6-10cm，通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作。如果没有足够的胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间，避免损伤肺脏。经胸壁超声选择穿刺点置入套管既安全又有效，又不需要进行术前的人工气胸，同时节省超声的时间，因此超声定位穿刺进针可以替代内科胸腔镜前的人工气胸。>

4.2 局部麻醉 穿刺点处给予2%利多卡因5-20ml局部麻醉，疼痛明显可给予肌内注射哌替啶镇静，并进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。

4.3 切口、置入胸腔镜和观察胸腔镜 在穿刺点行9mm的切口，钝性分离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、胸膜层和切口周围胸膜。可疑病变可进行活检遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松懈但需注意出血，由于内科胸腔镜不如vats止血方便可靠，所以分离时要特别注意，宁慢勿快比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带容易有小的血管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电凝，慎用电切。遇到恶性胸腔积液或复发性良性积液需行胸膜固定，常用3-5g消毒的干滑石粉通过物化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，2-3g滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引。

5 内科胸腔镜的并发症及其预防

（1）常见的并发症包括心率失常、轻度高血压或低氧血症，这些并发症多能够通过吸氧完全纠正。

（2）活检后出血多数可以自行止血，对于相对微小的持续出血，可以采用电凝固来止血。相对少见而严重的并发症是血管损伤造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要进行紧急开胸手术止血治疗，多家研究结果显示这一并发症罕见。

（3）活检后气胸、支气管胸膜瘘少见，选择安全的穿刺点和小心活检可以避免这一并发症。人工气胸造成的最危险的并发症是空气或气体的栓塞，发生率＜0.1%。

（4）胸腔积液吸引后复张性肺水肿发生危险很小，即使几千毫升胸液在胸腔镜下完全吸出，由于胸腔与大气相通，等量的气体很快从胸壁穿刺套管中进入胸腔，使肺部不能完全复张。

（5）此外，皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局部感染、切口皮肤感觉异常、肿瘤胸部的种植转移均可发生因此对于胸膜间皮瘤患者，胸腔镜手术后10-12天科进行局部放疗，预防穿刺点肿瘤种植。

6 展望

内科胸腔镜作为一项呼吸内科医生可操作的安全、有效的微创诊疗技术，对胸腔积液和气胸等胸膜疾病的诊断和治疗具有重要的临床应用价值。

[1]何一兵，吴宏成，汤耀东．内科胸腔镜在难治性气胸的应用[J]．临床医学，2005．