哮喘的急诊护理

高淑娟

吉林省长春市儿童医院，吉林 长春 130051

护士在哮喘的急救护理中，担当着重要的角色，这对哮喘患者的预后和生命质量至关重要。尽管急救护理一般意味着急诊室所提供的护理，但事实上哮喘患者的急救处理应建立在多元化的社区护理到临床医疗诊治。

1 哮喘急性发作的特征

哮喘大作以呼气量减少以及生理变化所造成的特异性症状为特征。这些症状可单一发作或联合发作，包括进行性呼吸困难、咳喘息。症状的轻重程度和患者对其感觉程度与其发生的生理变化的表现不一致。患者和治疗提供者经常不能认识到其发作的严重程度，直到肺功能测定时发现呼吸流量峰值（PEF）或第1秒用力呼气容积(FEV)异常时才有所察觉。但此时，发作可能已经迅速进展，甚至需要有创手段维持气道的通畅。除此之外，不能认识急性发作的严重性的患者多在发病早期不能迅速地开始自我治疗，而且缺乏治疗意识。这些患者较其它患者病情重病死率高。医疗保健人员必须仔细评估所有哮喘发作症状并确定其严重程度。全球哮喘防治会议发布的指南，将哮喘发作按严重程度分4个级别：轻度发作、中度发作、重度发作和急性呼吸骤停。急诊科的治疗指南是以病情严重程度分类为基础建立的。

2 家庭护理

在家里护理的患者多半是轻些，而且症状容易控制，使用哮喘严重程度家庭评估工具可以帮助患者取得较好的疗效。PEF的使用和对症状的警惕是家庭处理的重要方面。哮喘防治会议发布的指南为家庭处理提供了防治方案，在发病的早期可以逆转气道的堵塞和改善气体的交换。护士指导病人警惕早期的征兆并及时治疗是非常重要的。因为及时治疗是有较好的效果可减少进急诊室的次数。根据哮喘指南家庭处理的步骤，患者根据PEF测量和典型症状评估发作的严重程度，从而决定是否采取急诊处理方案。评价后，如果治疗是必需的，应在最初1小时内完成快反应的B2受体激动剂的吸入。如果效果显著（PEF.＞80%预期值或患者最好值）患者应通知医务人员安排后期治疗。尽快依据有限，很多治疗计划证明逐渐加大吸入可的松剂在哮喘发作的早期能够增加疗效。如果反应差或一般PEF＜60%或80%的预期值或个体最好值，增加口服糖皮质激素，也许需要加用吸入抗胆碱性药物。临床医生应该对进一步的治疗立即会诊。护士应该指导患者了解痊愈是逐渐的，并且调整自我治疗计划将持续数周直到肺功能好转，PEF＜605的预期值或个人最好值说明反应差，并且将其分类为严重发作。治疗包括所有对中度反应的干涉，并吸入抗胆碱性药物。并且立即转至急诊室进行进一步治疗。

3 急诊处理

哮喘患者已经在家进行初步的处理，而仍严重发作应该马上收入急诊室治疗。有时急诊医疗体系对于运送患者是很必要的，可以保证患者安全、快速到达急诊室。转运时的处理包括持续性喷雾使用受体激动剂，如果需要进行气道处理。

4 支气管扩张剂和类固醇为哮喘发作的主要用药

类固醇可以口服，如患者呕吐，可以静脉使用。4至6小时才能看到临床症状得到改善。全身使用类固醇在成人连续使用4-6小时，儿童为3-5小时，不需要使用短期冲击疗法。临床医生可根据需要考虑增加类固醇的剂量。

患者有可能对支气管扩张剂无反应，需要考虑使用其他药物，包括肾上腺素、甲基麦角新碱和硫酸镁。肾上腺素可在急性发作时使用，肾上腺素有较多严重的副作用，尤其是缺氧的患者应尽量避免使用，氨茶碱可以做替代使用治疗，但因副作用较多尽量避免使用，硫酸镁在哮喘的患者不常规使用，但对那些肺功能较差和对初始治疗无疗效的患者可以尖山入院的机会。常规剂量是每2mmg，对于其副作用冰没有资料报道。

在哮喘发作时，处理多种治疗成为治疗的关键。判断哮喘发作者有没有伴随其他的症状，或患有类似的哮喘发作的疾病是很重要的。以下是需要与哮喘相鉴别的疾病：1)充血性心力衰竭（心源性哮喘）；2）上呼吸道阻塞（幼儿）；3）误吸和胃返流（年老者）；4）声带阻塞（任何患者）；5）多处肺栓塞（女性）。

5 入院及出院标准

进入TCO的标准包括：对初始治疗几乎无反应的严重发作，甚至错乱或反应迟钝、急性呼吸衰竭。如果在持续给氧情况下患者仍处于缺氧状态，氧分压＜60mmhg或二氧化碳汾阳＞45mmhg，必须进入TCO。患者对急诊的治疗有反应、肺功能40%_60%预期值，在环境支持下可被同意回家治疗。护士需要保证患者及家属有以下的能力才同意出院：1）气管扩张剂的量；2）处方吸入性糖皮质激素剂量；3）隔离时间和最高峰值检测；4）确定引起此次发病的时间；5）修订并写下处置计划；6）急性发作时家用激素的剂量（选择病人）；7）在24小时内与处理的医生保持联系。一般地，长期支气管扩张剂的使用者在重新评估病人恢复到稳定状态时才停止。PEF测量和定量吸入技术在出院前需要被再次评估。护士需要确保医务工作者重新评估患者及家属对发作的反应。忽视需要阐明迅速到位的急救、住院时期是病人的关键期，护士需要保证患者定期随诊以及在出院24小时内提供保健这伙专家。某些患者在院内需要持续被监测，包括哪些在最初治疗2小时内对治疗反应不充分PEF＜25%或30%预期值者。此外，有严重哮喘病史的患者，以前住院或入院TCO活在急诊室之前症状持续了较长时间的而患者均应被收入。社会原因如家庭困难、转运不便、以及缺乏后期治疗均需入院治疗。

[1]严丽，刘洪英.国外医学[J].护理学分册月刊，2006，12.