硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术400例体会

王红雷

江苏省无锡市锡山区锡北人民医院麻醉科，江苏 无锡 214194

电视腹腔镜手术自1987年开展至今，麻醉多采用气管内插管全身麻醉，选用硬膜外麻醉的报道甚少。我院自2001年6月至2008年6月，在硬膜外麻醉下成功行腹腔镜胆囊切除术（简称Lc）400例，本文就这一手术的麻醉总结如下。

1 资料和方法

本组共400例，男160例，女240例，年龄18～65岁，ASAⅠ～Ⅱ。所有病例均取T8-9或T9-10硬膜外穿刺置管，成功后注入1.3%利多卡因0.25%丁卡因混合液，使硬麻平面固定于T4-L1之间，切皮前分次静脉注射杜冷丁70mg，异丙嗪25mgIV，使患者入睡，部分未入睡者可适量追加氯胺酮或异丙酚。充气过程中如出现血压骤降，心动过缓者，及时应用适量升压药和阿托品纠正，麻醉效果不满意或呼吸循环不稳定者，则改全麻下完成手术。术中所有病例麻醉起效后即开始面罩持续吸氧，术中常规行NBP HR SPO2 ECG监测。

2 结果

所有病例均在硬麻下完成手术，术中麻醉效果良好。术中血压、心率较术前都呈不同程度降低，出现低血压（SBP＜12KPa＝心动过缓（HR＜60bpm＝者，经应用适量升压药和阿托品，都能较快恢复，术毕10min内呼之即应者占92%（368/400），其余有12例因充气时严重不适加用较大量的氯胺酮和异丙酚，10例因手术时间较长，术中反复应用镇静剂，另10例年龄较大，对杜冷丁、异丙嗪敏感，术毕所有病例均无切口痛，术后疼痛轻。所有病例术中经吸氧SPO2均能维持在95%以上，术后无一例麻醉相关并发症。

3 讨论

3.1 农村基层医院所面对的患者绝大多数参加农保，手术后报销的金额有限，为了在医疗市场的激烈竞争中获得优势，除了提高技术水平和服务质量外，尚需降低医疗费用，譬如实行单病种限价收费。我院Lc实行限价收费，通过比较，气管内插管全身麻醉比硬膜外麻醉贵800元左右。鉴于以上事实，在保证病员安全的前提下，若无特殊禁忌症，我们采用硬膜外麻醉以降低麻醉费用。

3.2 只要病例选择适当，硬膜外麻醉可作为Lc常用麻醉方法，比较适合于一些心肺功能良好（ASA分级Ⅰ～Ⅱ级），体态匀称，体重较轻的青壮年患者，具有操作简便麻醉效果好成本低等优点。但应用时需注意麻醉平面一定要足够，一般要求达到T4-L1，且肌松效果要好[1]。术中常规面罩吸氧，保持呼吸道通畅，使SPO2维持在95%以上，以保证患者的充分氧合，术中严密监测，术前准备好升压药物和阿托品。切忌手术时间过长，对术中发现难度大的手术，应及时更换麻醉，防止因手术时间过长而发生严重高碳酸血症。术前严格禁食，防止术中呕吐，术前可口服H2受体阻滞剂以减轻胃酸酸度。

3.3 有文献报道全麻下术中二氧化碳气腹等引起的应激反应较大[2]，也有人认为硬膜外阻滞全身干扰和应激反应较轻，术后恢复快，并发症少[3]。国内外研究均证实硬膜外麻醉在降低Lc病人应激反应方面比全麻更为有效。本组中无严重低血压发生，可能是因为加强了麻醉前容量的补充。少数病员有肩背部牵涉痛，经静脉应用适量辅助药，对生命体征无影响又能使病人镇静入睡、有效缓解牵涉痛，提高麻醉效果。

3.4 综上所述，硬膜外麻醉用于Lc，既能保证患者安静，无痛及良好的肌松效果，且无低氧血症发生。与全麻比较，有血流动力学稳定，应激反应小，麻醉费低廉，不增加术后住院日等优点。特别适用于农村基层医院，为众多医疗保险覆盖病人施行此项手术提供了一种经济、实用的麻醉方法。

[1]李士通．内镜手术麻醉[J]．现代麻醉学，2003，1366．

[2]徐世元，侯景利，许平，等．异丙酚-芬太尼麻醉下妇产科腹腔镜手术患者脑葡萄糖与氧代谢的变化[J]．中华麻醉学杂志，2005，25：811－813．

[3]王振华．腹腔镜胆囊切除术中不同麻醉方法对应激反应的影响[J]．临床麻醉学杂志，2006，22：922－923．