甲型副伤寒 230例临床分析

张文群

甲型副伤寒是由甲型副伤寒杆菌经消化道传播而引起的急性肠道传染病,其症状和体征缺乏特异性,很难在疾病发生的早期作出正确诊断。现对本院 1999年 1月至 2009年 1月住院治疗且经血培养确诊的230例甲型副伤寒患者临床资料进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 230例患者中,男 148例,女 92例,年龄 4～61岁,全年均有发病,以春末﹑秋末冬初为多发。就诊时间于病程第 2～12 d,平均 5.6 d。

1.2 临床表现 发热 230例(100%),体温高峰 38.5℃～41.0℃,平均 39.7℃,热型呈稽留热 139例(60.4%),不规则热 66例(28.7%),驰张热 25例(10.9%);伴畏寒 164例(71.3%),寒战 35例(15.2%),恶心﹑呕吐 34例(14.8%),腹痛﹑腹胀﹑腹泻 49例(21.3%),咳嗽﹑咳痰 24例(10.4%),相 对 缓 脉 105例(45.7%),玫瑰疹 50例(21.7%),肝脏肿大 67例(29.1%),脾脏肿大 115例(50%)。

1.3 实验室检查

1.3.1 血常规 WBC 2.02-13.8×109/L,﹤ 4.0×109/L者47例 (20.4%),﹥ 10.0×109/L者 58例(25.2%),其余 125例(54.4%)在正常范围,平均为 5.48×109/L,嗜酸性粒细胞﹤ 0.05×109/L者 173例(75.2%),其中嗜酸性粒细胞为 0者 86例(49.7%)。

1.3.2 血培养 血培养是确诊甲型副伤寒的主要依据。本组 230例均为外周血中培养出甲型副伤寒杆菌的病例。所分离菌株均行药物敏感试验,药敏结果示敏感率头孢哌酮钠95.7%,头孢曲松 88.7%,左氧氟沙星 93.9%,阿米卡星85.7%,氯霉素 90.0%,环丙沙星 68.7%,对庆大霉素﹑氨苄青霉素﹑复方新诺明均耐药。

1.4 并发症

1.4.1 中毒性肝炎 185例(80.4%):ALT 54～486U/L,AST 51-465U/L,余项正常。

1.4.2 中毒性心肌炎 24例(10.4%):表现为心动过速,心悸,行心电图示窦性心动过速,行心肌酶检查升高。

1.4.3 支气管炎或肺炎 11例(4.8%):以咳嗽,咳白色泡沫痰为主,胸片示肺纹理增粗或肺炎。

1.4.4 中毒性脑病 8例(3.4%):以头痛或谵妄为主要表现,腰椎穿刺示脑压高,脑脊液检查均正常。

1.4.5 急性胰腺炎 1例(0.43%):表现为上腹部持续性疼痛,查血淀粉酶 768U/L,尿淀粉酶 556U/L。

2 治疗与转归

所有患者均予抗病原及对症治疗。抗菌素的应用情况可分为以下几类:①单用三代头孢菌素类以头孢哌酮为主;②单用氟喹诺酮类以左氧氟沙星为主;③氟喹诺酮类联合氨基糖甙类以左氧氟沙星联用阿米卡星为主。对于有并发症的患者给予相应的保肝,营养心肌,脱水,营养脑细胞及抑制消化液分泌的治疗,对于毒血症状严重者以及并发中毒性脑病者,在足量抗菌素治疗的同时,予适量肾上腺皮质激素治疗。退热时间:3～5 d,平均 3.2 d。抗菌素治疗 10～15 d。所有患者均痊愈出院,无一例复发。

3 讨论

伤寒、副伤寒是我国常见危害人民健康的急性肠道传染病,解放前呈流行或爆发流行,新中国成立后由于卫生条件的改善和有效抗生素的广泛应用,发病率逐年下降,在城市尤为明显,自 1997年起流行优势菌型已由几十年的伤寒沙门氏菌向甲型副伤寒沙门氏菌变迁[1]。一般认为由于副伤寒沙门氏菌能在食物中存留较长时间,故经食物传播多见,发病率较伤寒为低,临床表现与伤寒类似,但较伤寒轻,主要特点为:起病急、先有呕吐、腹泻及胃肠炎症状 2～3 d,继以发热、皮疹,皮疹数量较多,可布满全身,并发肠出血、肠穿孔少,但复发较伤寒常见[2]。从本组病例来看,发热是该病最主要特点,且多为稽留热,大多伴畏寒及脾脏肿大,腹痛、腹泻及皮疹出现等并不多见,外周血查嗜酸性粒细胞减少有重要参考价值,并发症以中毒性肝炎最常见,但均为轻到中度的损害,无黄疸,所有的并发症均经对症治疗后随着原发病的好转而痊愈。文献报道甲型副伤寒可见引起急性肾功能不全及多发性脾脓肿的报道[3～5]。本组病例无一例并发肠出血、肠穿孔、溶血尿毒综合征及急性肾功能衰竭、多发性脾脓肿等。

在本组病例中,甲型副伤寒杆菌对氟喹诺酮类、氨基糖甙类、三代头孢菌素类的敏感性均较高,对氯霉素的药敏率较文献报道高[6],可能因近年氯霉素应用较少,敏感菌株增多所致。因氟喹诺酮类有良好的细胞内药代动力学特性,能快速进入细胞内,胆汁内浓度亦高,有利于彻底消灭巨噬细胞及胆囊内的甲型副伤寒杆菌,从而减少复发及带菌情况,宜作为首选药物。但鉴于氟喹诺酮类药物在药理试验上对幼小动物可引起骨关节病,故儿童和孕妇患者宜首选三代头孢菌素[7]。

总之,由于甲型副伤寒的症状不典型,故在甲型副伤寒流行区,对无明显系统感染而发热 3天以上,外周血嗜酸性粒细胞减少或消失者,应考虑甲型副伤寒并尽早行血培养,以便及时确诊和治疗。治疗可选用氟喹诺酮类和三代头孢菌素。该病预后良好,未见严重并发症。

[1]林玖,唐振柱,董柏青,等.1993～2000年广西伤寒、副伤寒流行病学特征及防治对策分析.华南预防医学,2003,29(4):10-12.

[2]李梦东.实用传染病学.人民卫生出版社,1998:385-386.

[3]蔡丽敏,颜鸣鹤,黄希田,等.甲型副伤寒并发急性肾功能不全21例临床分析.温州医学院学报,2006,36(1):83-84.

[4]秦波,郭树华.副伤寒甲并发肺炎及多发性脾脓肿 1例.重庆医科大学学报,2003,28(2):243.

[5]王丽春,刘真真,马元吉,等.甲型副伤寒并发多发性脾脓肿1例.现代预防医学,2005,32(12):1729.

[6]傅松维.112株甲型副伤寒沙门氏菌药敏试验.浙江预防医学,2000,12(10):64.

[7]扬绍基.传染病学.人民卫生出版社,2005:129-137.