改良Nuss手术治疗漏斗胸

孙大强 张 逊 韩庆良 韩洪利 石珍亮 薛 锋

△通讯作者 E-mail:zhangxun69@163.com

漏斗胸是常见的先天性胸壁畸形,对患者胸壁外观、心肺功能及心理健康均可产生影响,应适龄进行手术治疗。1998年美国医生Nuss首先发明了胸腔镜监视下的一种微创手术[1]。笔者自2007年12月—2009年8月在天津市胸科医院采用改良Nuss手术治疗患者6例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组6例,男4例，女2例。年龄4～17岁，平均9.1岁。全部患者均为出生1年左右发现前胸下部向内后凹陷畸形，经当地医院检查诊断为漏斗胸，随年龄增长畸形逐渐加重。全组患者均经X线胸片检查，漏斗胸畸形程度按漏斗指数（F2I）来判定[2]，F2I=a×b×c/（A×B×C）。a为漏斗胸凹陷的纵径，b为漏斗胸凹陷的横径，c为漏斗胸凹陷的深度（通过术前侧位X线胸片测量皮肤至漏斗胸凹陷最低点距离），A为胸骨长度，B为胸廓的横径，C为胸骨角至胸椎前的最短距离。F2I>0.3为重度，0.2

1.2 手术方法 气管插管全麻，患者仰卧位，胸背部垫高，于漏斗胸凹陷最低点处水平，距凹窝两侧边缘至腋前线中点处各做纵行小切口长约2～3 cm，切口尽量跨肋间隙，向两侧游离皮瓣后,向内侧牵拉皮瓣至胸骨旁，分离肋间肌至胸膜外，自两侧向内紧贴凹陷胸骨背面，分离胸骨后隧道左右相贯通，向外侧游离胸大肌后方肋骨外隧道。取漏斗胸专用钢板，据患者胸廓选择不同长度。长度以其胸廓宽度1.0～1.2倍为宜，宽度应略窄于患者的肋间隙。将钢板按患者胸廓外形塑成m形，钢板中间弧度不宜过大，顺弧度穿入胸骨后方隧道，翻转钢板，钢板两端架于胸廓外侧壁胸大肌后方隧道，凹陷之前胸壁即可膨起。如膨起的胸廓外形不满意，可将钢板取出，重新调整塑形后再次置入。可根据患者胸廓凹陷的范围大小及深度决定使用1根或2根钢板。胸廓成形满意后如钢板固定良好，可不予固定,否则可将钢板经其一端的小孔用钢丝固定于肋骨上。术中尽量保持胸膜完整，如胸膜破裂，可请麻醉师膨肺后修补，必要时行胸腔闭式引流术。术后2年以上取出钢板。

2 结果

全部患者手术过程顺利，时间25～75 min，其中2例患者术中胸膜破裂，膨肺后予以修补，术后复查立位胸片见双肺膨胀良好，胸腔内无明显积气、积液，6例患者术后疗效满意。出院时F2I平均为0.058，肉眼观察胸廓外观无明显畸形。术后随访2～20个月，矫形效果均满意，胸骨无下陷，胸廓无变形。

3 讨论

漏斗胸是胸骨、肋软骨及一部分肋骨向脊柱呈漏斗状凹陷的一种畸形，多从第3肋软骨开始到第7肋软骨向内凹陷变形。有的婴幼儿于吸气时胸壁下陷，呈漏斗状，2～3岁后此现象即消失，为假性漏斗胸，3岁以上漏斗变形仍存在者，为真漏斗胸。其病因40%左右与家族遗传有关，也涉及膈肌纤维化，肋软骨、胸骨自身原因等，但其主要原因尚未明确[3]。

漏斗胸的手术方法大致分为胸骨翻转法及胸骨抬举法两大类。肋骨翻转法需要切断胸骨和多根肋软骨及肋间肌，创伤大，术中失血多，临床采用已逐渐减少。胸骨抬举法及其改进方法均是利用肋软骨再生的原理，切除畸形的肋软骨，待肋软骨膜再生愈合而达到胸壁塑形的目的。1998年Nuss首先报道了一种治疗小儿漏斗胸的新的手术方法，通过塑形钢板的支撑，使胸部达到理想的外形。根据Wolff定律,在应力的轴线上成骨细胞相对活跃,有更多的新骨形成,而应力轴线以外破骨细胞相对活跃[4]。2年后胸廓按理想外形生长已达到正常强度，撤除钢板亦能正常生长，从而达到矫治漏斗胸的目的，此法被命名为Nuss手术。各国同行的实践证明这种术式有良好的矫形效果和微小的创伤，目前已成为治疗小儿漏斗胸的一种标准术式[5-6]。

笔者所采用的改良Nuss手术方法，不借助于胸腔镜，简化了手术操作，多不进入胸腔，不需要切断胸骨、肋软骨，手术操作及麻醉时间均大大缩短，同时避免了剥离胸骨及肋软骨骨膜，创伤更小，术中支撑钢板可以反复塑形，胸廓矫形均能达到满意效果。所用钢板为骨科普通钢板，来源充分，容易获得，利于推广应用。但术前应仔细观察测量患者的胸廓，根据胸廓外形选择不同长度、宽度的钢板。钢板过长既不利于术中操作，术后又有可能影响胸廓运动、限制呼吸；钢板过宽，术后挤压上、下2根肋骨，造成疼痛感较重。钢板塑形时两端要尽量按胸廓弧度曲折，以免造成皮肤受压缺血破溃。另外，患者的年龄对预后有一定影响。其一，10岁以下儿童特别是学龄前儿童，胸廓弹性好，可塑性强，术中容易达到理想的塑形效果[7]。年龄较大患者胸廓弹性差，如本组中1例17岁女性患者，术中使用1根钢板，骨质硬，术中翻转需用力度较大；其二，幼年患者社会接触面较狭，易于接受胸廓皮下可触及钢板的事实，而年龄较大患者因社会活动多，对外观要求高，对胸壁皮下可触及的钢板存有一定心理障碍，所以，针对此类患者既需尽量塑造完美胸廓外形，还要做好心理治疗工作。

近年来，国内外均有报道将Nuss手术应用于成年人漏斗胸的治疗，亦获得了满意的治疗效果[8-10]，此方面本方法尚待研究。

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