特殊人群如何正确使用胰岛素(上)

文/山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 王建华

在众多糖尿病患者当中，不乏一些特殊的群体，如孕妇、儿童、老人、肝肾功能不全、手术患者等等。鉴于他们自身特点以及病情的特殊性，因而在拟定治疗方案时需要个体化区别对待。下面，就来具体谈谈关于特殊人群胰岛素的使用问题，希望对大家有所帮助。

问题1.肾功能不全患者如何使用胰岛素？

专家解答：糖尿病肾病是糖尿病人最常见的慢性并发症之一，而糖尿病人的肾功能一旦受损，口服降糖药的使用便受到很大限制，尤其是严重肾功能不全的病人，只能选择胰岛素来控制血糖。我们知道，肾脏是胰岛素灭活和降解的主要场所之一，随着肾功能的下降，肾脏对胰岛素的降解能力也随之降低，患者对外源性胰岛素的需求量相应减少，因此，肾病患者在使用胰岛素的过程中，应当加强血糖监测，及时调整胰岛素的用量，以防诱发严重低血糖而危及患者生命。

问题2.慢性肝病患者如何使用胰岛素？

专家解答：肝脏是除胰腺之外，人体另外一个非常重要的糖调节器官。肝损害可致肝糖原合成功能下降及糖耐量异常，其中部分患者最终会进展为糖尿病，临床将这种继发于肝损害的糖尿病称之为“肝源性糖尿病”。

与一般的原发性糖尿病不同，肝源性糖尿病患者均应采取胰岛素治疗，这样不仅可以有效降低血糖，还有助于肝细胞修复及肝功能恢复；禁止使用口服降糖药物，否则会加重肝功能损害，甚至会导致肝功能衰竭，进而危及生命。“肝源性糖尿病”患者一般以餐后血糖升高为主，空腹血糖大多正常或只是轻度升高，因此，一般选择短效胰岛素制剂，分别于三餐前皮下注射。此外，由于肝病患者胰岛素抵抗较为明显，因而胰岛素用量会稍大。需要提醒的是，由于肝病患者的肝糖原储备不足，空腹状态（尤其是夜间）低血糖的风险较高，因此，一般情况下，尽量不要在睡前注射中、长效胰岛素，如确有必要，剂量也不宜过大，同时要注意加强血糖监测。

当然，对于肝源性糖尿病来说，治疗肝病、改善肝功才是最为重要的。随着肝病病情的好转，血糖可随之下降甚至恢复正常。

问题3.孕妇血糖高该如何使用胰岛素？

专家解答：孕妇如在怀孕之前已确诊有糖尿病，称为“糖尿病合并妊娠”；倘若是怀孕之后才发现血糖高，则称为“妊娠糖尿病”。在治疗上，无论是“糖尿病合并妊娠”，还是“妊娠糖尿病”，均不宜采取口服降糖药治疗，以免对胎儿的器官发育产生不良影响。除了饮食治疗以外，胰岛素是控制孕妇高血糖的主要手段，建议尽量采用人胰岛素。在妊娠早期，血糖升高及波动不是太显著，可选择预混胰岛素，一天两次早、晚餐前注；到了妊娠中后期，血糖较高时，可采取短、中效胰岛素联合强化治疗，即三餐前注射短效胰岛素+睡前注射中效胰岛素。

一般说来，随着分娩的结束，大多数妊娠糖尿病患者的血糖可随之恢复正常，可以停用胰岛素；而糖尿病合并妊娠的患者则需要继续给予降糖治疗，可根据具体情况，继续用胰岛素或者改用口服降糖药治疗。