LASIK术后角膜瓣移位20例临床分析

朱 晋，向金梅，陈 林，李 满

(成都三六三医院眼视光部，四川 成都 610041)

随着准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）的广泛开展和普及，传统的一些手术并发症的发病率明显减少，但一些新的并发症逐渐被发现，其中术后角膜瓣移位日益受到关注，国内已有多起个案报到[1]。现将我院收治的角膜移位20例的情况及处理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况

自2001年12月至2009年6月在我院共收治LASIK术后角膜移位20例（20只眼）。其中男性14例，女性6例；年龄18～36岁；眼别：右眼6例，左眼14例；受伤原因：术后挤眼4例，揉眼2例、手指抓伤5例，梳子、棉签和纸袋戳伤各1例，书本、钥匙、乒乓球板、拳头及手肘击伤各1例，在火车上被行李砸伤1例。受伤时间：术后30分钟内4例，术后1 d、1周、3周、4周、5周、2月、6月各1例，2周5例，3个月4例；就诊时间：受伤后1 h内就诊8例，2～8时6例；1周1例；外地病人24 h就诊3例、3 d1例，外院误诊2周就诊1例。

1.2 临床表现

多数患者有明确的外伤史，伤眼畏光、流泪、异物感，视力明显下降，多数均在0.6以下，但仍有4眼视力为1.0，1眼视力为1.5；有5例患者无明显不适，其中1例在术后1周常规到医院复查时被发现。裂隙灯检查见角膜瓣局部向一侧移位，本组12只眼为颞侧、4只眼为鼻侧、4只眼为下方；角膜瓣皱褶呈波纹状，瓣下基质床暴露；有7例发生局部瓣翻转、水肿；8例出现角膜瓣边缘撕裂及上皮脱落；2只眼发生瓣下上皮植入；1只眼瓣下有异物。伴眼睑青紫2只眼，结膜下出血3只眼；所有患者前房及眼底未见异常。

1.3 手术方法

确诊后立即行伤眼角膜瓣移位修复术。术后30 min内发生角膜瓣皱褶移位的4例，直接在手术显镜下用BBS液重新冲洗瓣下，平复瓣膜即可。其余外伤角膜移位患者在表面麻醉下用加入地塞米松10 mg的BSS液冲洗结膜囊，并将冲洗针头从角膜瓣裂口处伸入瓣下，利用水流钝性分离瓣膜，并翻转展开，冲洗瓣下基质床，用显微虹膜恢复器彻底刮除角膜瓣下及基质床边缘附着的上皮，反复冲洗瓣下碎屑，复位角膜瓣。用手术棉签充分平展瓣膜，直至瓣和基质层充分贴附。结膜囊内滴托白士眼液，包眼并加用硬性透明眼罩。术后次日检查角膜瓣复位情况，开始滴用典必殊及爱丽眼液每天4次共1周，然后改滴0.1%氟美瞳眼液，每周减量共1月。术后1周、2周、1月、3月及半年复查。

2 治疗效果

术后立即发生的4例角膜瓣皱褶移位，经再次复位后其次日及以后的随访表现与对侧眼及其它常规手术患者无差异。其余患者除4例移位程度较重并有瓣翻转的眼睛术后发生1级弥漫性板层角膜炎（BLK）的表现，伴角膜水肿，其余术眼在手术次日角膜即恢复透明，其中5例患者可见角膜瓣局部有细小皱褶，3例有轻度角膜上皮脱落。全部角膜瓣对位良好，包括2只术前发生瓣下上皮植入的眼睛；术后未见瓣下上皮植入，仅3例伴有角膜缘撕裂的患者其创伤处留有点状混浊。术后1 d，患者裸眼视力除5例为0.6外，其余均≥1.0；术后7 d，除1例视力0.8外，其余裸眼视力均≥1.2，角膜瓣检查正常，角膜染色阴性，BLK及角膜皱褶消失，无上皮植入。术后3月，本组所有患者视力≥1.0，最好为2.0，其中达到术前最佳矫正视力14眼，低于最佳矫正视力1行6眼，无1例发生感染、上皮植入及角膜瓣融解。随访6月～8年，视力及眼部情况无明显变化。

3 讨论

LASIK是我国目前最主流的屈光手术，相对于PRK、LASEK具有手术预测性及稳定性好，无疼痛，用药少，视力恢复快等优点。但随着该手术的广泛开展，手术病例的增多，术后发生外伤性角膜移位的个案逐渐增多，其多数发生在术后半年以内。绝大多数有明确的外伤史[1-2]。本组20例（20只眼），其中4例发生在手术完毕30 min内，均为术中挤眼或术毕滴用潇眼液后检查时用力挤眼造成。当改变用药及检查流程后未再发生；其余本组患者除1例外均发生在术后100 d内，1个月内发生者占80%。提示虽然LASIK术后次日角膜瓣边缘上皮已全部愈合，患者视力基本恢复正常，但角膜瓣与基质床间的愈合需要较长时间[1]，有报道LASIK术后22月仍可发生因外伤发生角膜瓣移位[3]。对一些LASIK术后需要进行二次增进视力手术的患者1年内可较轻易钝性分离角膜瓣也提示LASIK术后尤其是半年内应注意保护眼睛，避免眼部外伤。本组术眼受伤原因多种多样，与以往报道不同[1]，除1例为打蓝球被手击伤，另1例男性患者在手术后20 d因打架眼睛被拳击伤外，其余患者均未从事剧烈的对抗性运动，而是在日常生活中发生。提醒从事易受外伤的职业应慎行此手术，即使一般人群在术后相当长时间也要避免揉眼、挤眼，注意术眼安全。

LASIK术后发生角膜瓣移位，多数患者表现为视力骤降及明显眼部刺激症状[4]。但也有部分患者无明显不适，容易造成漏诊、误诊[5]。其原因有：（1）术后立即发生的角膜瓣移位、皱褶，因表麻药力未过或患者误认为是手术本身的不适。（2）外伤力量较小，仅发生角膜瓣皱褶或轻度瓣移位，患者视力正常，未及时就诊。（3）虽有角膜瓣移位，但角膜瓣和基质床边缘的上皮迅速增生，24 h即可覆盖全部创面，这时患者角膜刺激症状减轻而延误就诊。本组1例患者因角膜瓣移位轻，外院把角膜瓣皱褶误诊为病毒性角膜炎，延误2周后方来我院确诊。

角膜瓣发生移位后眼部检查可见角膜瓣局部移位，基质床暴露[6]；角膜瓣皱褶呈波纹状自受伤处向角膜中央延伸，部分患者可发生角膜瓣翻转或卷曲，也可伴有瓣边缘撕裂或缺损，角膜上皮脱落，结膜下出血，眼睑皮下淤血等眼外伤表现。

LASIK术后发生眼外伤时应立即到医院就诊，医生应仔细检查患者角膜情况，观察有无角膜瓣移位、皱褶、角膜异物、上皮植入及角膜瓣缺损，结合视力及眼睛其它部位受损情况，及时诊断并立即到手术室进行处理。手术中用开睑器撑开眼睑，BBS液体冲洗结膜囊，并用冲洗针头从创缘伸入角膜瓣下，利用水流钝性分离掀开角膜瓣，彻底清除创面及瓣边缘增生的上皮细胞，防止上皮植入。已发生角膜下上皮植入者要充分刮除角膜瓣下及基质床表面的上皮组织，反复冲洗瓣下及基质床，复位角膜瓣，用湿润的手术棉签充分平展瓣膜，让瓣和基质充分粘贴。结膜囊滴抗生素眼液，双眼包扎。术后次日检查视力及角膜瓣复位情况，并按照LASIK术后常规用药。

LASIK术后外伤性角膜瓣移位的防治要点：（1）从事容易受眼外伤职业的近视患者慎行手术，对外地患者尤其要注意。（2）在患者咨询和说明注意事项时详细交待术后特别是在1年内尽量避免眼外伤。（3）术后15～30 min常规在裂隙灯下检查角膜对合及复位情况，发现问题及时处理。（4）要求患者发生眼外后无论有无症状均要及时到医院检查，及时手术。（5）术中充分清除角膜瓣及基质床创面的上皮细胞，防止上皮植入。（6）充分平展已形成的皱褶，将角膜瓣严密复位。（7）术后加强局部抗生素及皮质激素的使用，预防感染及其它并发症，并长期随访。

[1]程振英,李镜海,李 荣,等.准分子激光原位磨镶术后外伤性角膜瓣移位15例[J].中华眼科杂志,2004,40:134-135.

[2]张 歆,范玉香,杨云东,等.LASIK术后半年角膜瓣移位1例[J].眼视光学杂志,2003,3:175.

[3]甄凤义.LASIK术后22个月外伤致角膜瓣移位1例[J].中国实用眼科杂志,2004,22:412.

[4]阚 丹,刘汉强.LASIK术后外伤性角膜瓣移位的发生与治疗[J].国际眼科杂志,2007,7:1 390-1 392.

[5]姚慧卿,陈 兵,果桂芬.LASIK术后角膜瓣移位的分析及处理[J].中国实用眼科杂志,2008,26(3):249-251.

[6]李维义,高晓唯,刘海俊.LASIK术后1a外伤致角膜上皮瓣移位1例[J].国际眼科杂志,2009,9(8):1 617.