18F-FDG PET、CT及PET/CT对肝脏恶性肿瘤射频消融术后残余瘤诊断的Meta分析

畅智慧，刘兆玉，郑加贺，单 明，卢再鸣，郭启勇

（中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004）

射频消融术（Radiofrequency ablation,RFA）用于治疗肝脏恶性肿瘤以创伤小、患者痛苦少、安全有效、操作简便等优点在临床应用越来越普遍，并且疗效显著[1-3]。然而研究表明肝脏恶性肿瘤RFA后局部残余或复发率高达47%，密切的影像学随访可及时发现残余瘤，而超声、CT、MRI等单纯以形态为基础的影像方法效果不够理想[4-5]。18F-脱氧葡萄糖（FDG）PET/CT集形态成像与功能成像于一体，已被证实在多种恶性肿瘤诊断、分期及疗效评价中有独特的应用价值[6]。迄今全世界已有关于不同影像学方法评价RFA后残余瘤的研究，但目前对于评价方法的优先选择尚无定论。笔者通过Meta分析的方法，汇总分析国内外有关18F-FDG PET、CT及PET/CT诊断肝脏恶性肿瘤RFA后残余瘤的研究结果，以对18FFDG PET、CT及PET/CT 3种方法的效能及其影响因素作出客观、准确的评价。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

1.1.1 数据库

PubMed、EBSCO、Springer、Ovid 和 CNKI 以 及Cochrane图书馆（2010年第1期），文献检索起止时间均从建库至2010年3月。为尽量避免漏查文献，笔者采用网上检索及手工检索相结合的方法，并对所检索文献中提供的参考文献进行二次检索。

1.1.2 检索策略

英 文 检 索 词 ：18F-FDG PET，CT，PET-CT，radiofrequency ablation,liver neoplasms,liver cancer,liver tumor,hepatic carcinoma,hepatocellular carcinoma。研究对象限制在“人类”，并将“综述”、“会议稿件”及“评论”类型的文章排除。中文关键词：氟脱氧葡萄糖，正电子发射断层显像术，CT，PET-CT，肝肿瘤，肝癌，肝细胞癌，肝转移癌，射频消融术。

1.1.3 原文及数据获取途径

①根据检索到的摘要在EBSCO、Springer、Ovid和CNKI以及Cochrane图书馆上检索全文；②直接与作者联系索取全文。

1.2 文献选择标准

1.2.1 文献纳入标准

由2位研究者独立进行文献质量评价并按设计好的表格提取资料，如遇分歧，通过讨论达成一致。文献筛选根据Cochrane协作网筛选与诊断试验方法组中关于诊断试验性研究的纳入标准进行，具体纳入标准如下：①中文和英文文献。②研究目的为评价CT、FDG PET及PET/CT中1种或多种方法对肝恶性肿瘤射频消融术后残余瘤的诊断价值。③最终的参考标准为病理学检查或密切临床与影像学随访达6个月以上。④文中能直接或间接提供数据，可分别计算出对于病例或病灶的真阳性值、假阳性值、真阴性值、假阴性值。⑤若数据重复发表，选择其中最详尽的数据或最近发表的文章。所有纳入研究的人员均进行CTA和金标准的检查。⑥文中病例数≥8。

1.2.2 文献排除标准

①采用综合的影像学评价方法，无法区别不同检查手段的诊断效能。②针对传统影像学检查阴性的病灶，行PET或PET/CT检查的研究。

1.3 资料内容提取及评估

采用QUADAS（Quality assessment of diagnostic accuracy studies）标准评价文献质量[7]。提取研究信息包括第一作者、研究发表时间、研究对象的平均年龄、性别、样本量、样本的代表性、是否盲法、是否为前瞻性研究、是否存在证实偏倚、PET或PET/CT评价是否采用定量分析、CT检查是否增强、射频消融术与术后检查的时间间隔等。按照病例或病灶，计算真阳性值、假阳性值、假阴性值、真阴性值、灵敏度和特异度。原文没有给出部分数据者，据给出数据计算得出。

1.4 数据统计分析

采用Meta Disc1.4软件进行异质性检验、合并统计量分析。

诊断效能（准确度）评价指标包括：汇总敏感度、特异度、诊断优势比（Diagnostic odds ratio,DOR）以及综合受试者工作特征（Summary receiver operating characteristics,SROC） 曲线下 面 积 （Area under curve,AUC）和Q指数。其中Q指数为SROC曲线与直线（TPR+FPR=1，即敏感度=特异度）相交处的敏感度，Q指数越大表示诊断试验的准确度越大。

统计学处理：提取纳入研究的数据，将其录入到Meta Disc1.4软件，然后进行统计学处理。敏感度、特异度及诊断优势比采用卡方检验，如P>0.05时无异质性，采用固定效应模型，反之存在异质性，则采用随机效应模型对准确性指标进行汇总处理。检验水准为α=0.05。汇总处理Meta分析获取上述准确性指标的汇总值及其95%可信区间。Meta回归分析用来分析同一种检查手段在不同研究中的诊断差异。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检纳入文献324篇，排除其中的314篇，最终纳入 10篇文献进行评价[4-5，7-15]（图 1）。文献发表时间 2002～2009 年，其中国外 9 篇[4-8，10-15]、国内 1 篇[9]。

2.2 数据提取

纳入文献的信息提取见表1。

2.3 文献质量评价

采用“QUADAS”质量评价工具，所有纳入的研究得分均＞8分，表明纳入的文献质量较高。大部分研究中，最终的参考标准不同，70%的研究不满足QUADAS条目第6条的要求。其余在QUADAS条目中的问题均有70%以上的研究符合。

表1 纳入研究的基本特征

2.4 统计学分析结果

2.4.1 汇总的敏感度、特异度及诊断比值比

18F-FDG PET，FDG-PET/CT及CT的汇总敏感度 分 别 为 ：88.4% （95%CI：86.3，90.3），90.1% （95%CI：85.5，93.6）与 81.2%（95%CI：78.7，83.5）；汇总特异度分别为：83.1%（95%CI：79.6，86.3），80.1%（95%CI：73.1，86.0） 与 93.2%（95%CI：91.7，94.5）。 FDGPET/CT的敏感度明显大于PET与CT（P<0.001）；而CT的特异度明显大于其它两者 （P<0.001）。18FFDG PET，FDG-PET/CT及CT的汇总诊断比值比分 别 为 ：32.778 （95%CI：24.107，44.570），27.105（95%CI：15.307，47.998） 与 49.774 （95%CI：25.756，96.189）。 PET/CT 诊断比值比最高（表 2）。

2.4.2 异质性检验

表2 PET，PET/CT及CT的汇总敏感度、特异度、诊断比值比及Q指数

3种影像方法在敏感度、特异度及诊断比值比上均存在异质性。Meta回归分析来分析PET及PET/CT异质性存在的原因，我们采用多元回归模型，变量包括：文献质量、肿瘤的组织学类型、复查时间等，分析认为肿瘤的组织学类型、复查时间是最重要的变量。研究对象为肝转移癌组汇总诊断比值比明显高于肝细胞癌组。早期复查（术后48h内）能明显提高PET及PET/CT对残余瘤的诊断能力。

2.4.3 Meta分析

由于异质性检验提示敏感度、特异度和DOR结果之间均存在异质性，故Meta分析合并效应量时采用随机效应模型。18F-FDG PET，FDG-PET/CT及CT的 SROC AUC 依次为 0.9361，0.9660 和 0.8016，Q指数依次为 0.9037，0.9142和 0.7372，PET/CT的 Q指数最高（表2）。

3 讨论

消融治疗的效果有赖于消融治疗的彻底性，这就要求在RFA术后短时间内明确肿瘤是否被完全毁损。肝脏恶性肿瘤RFA后CT是临床最常用的影像学评价方法，而PET在恶性肿瘤显像时主要依据肿瘤组织对18F-FDG的摄取变化，常能在形态改变发生前灵敏地检测出病灶的代谢改变[9]，被普遍认为是最优越检查手段。本文采用Meta分析方法，汇总分析目前国内外关于18F-FDG PET，FDG-PET/CT及CT诊断肝脏RFA术后残余瘤的文献，旨在客观、准确地评价3种方法的诊断效能及其影响因素。

研究发现3种方法中，PET/CT敏感度最高，而特异度最高是CT，结合诊断比值比、AUC及Q指数等分析，PET/CT诊断准确度明显优于PET及CT。然而应用PET/CT的研究间存在明显的异质性。

Meta回归分析显示肿瘤的组织学类型及RFA后PET/CT复查的时间是导致异质性的主要原因。为了彻底毁损病灶，消融的范围必须超出可见肿瘤边缘一定范围，把周围已经发生代谢变化，但肉眼和影像还不能显示的组织消融破坏，减少病变的复发率。术后消融灶周围正常肝脏组织受到热损伤的影响，将会引起充血、水肿等炎症反应，伴随着各种炎症细胞的浸润、肝组织再生、肉芽组织形成[16-19]，使受损伤的正常肝组织代谢水平不同程度增高，在18F-FDG PET/CT上同残余肿瘤组织的高代谢鉴别困难[21]。动物实验表明[16-20]周围正常肝组织的炎症反应随着时间的改变而表现出不同的代谢水平。这就说明了肝脏恶性肿瘤RFA术后不同时间点行PET/CT检查诊断效能不尽相同。进一步亚组分析也显示术后48h内行PET/CT检查敏感度明显高于48h之后。另外一个影响因素为肿瘤的组织学类型，这是因为原发性肝癌，尤其是高分化的肝细胞癌葡萄糖代谢低[9]，PET/CT对其检查不够敏感所致。

PET/CT与PET对残余瘤诊断能力相当，前者的敏感度略高，但无统计学差异。如果将PET图像结合其它影像检查分析，如CT、MRI等，PET/CT的优势将更加减小。

本研究中，为了尽量避免偏倚，同时检索了PubMed、EBSCO、Springer、Ovid 和 CNKI 以 及Cochrane图书馆数据库。采用“QUADAS”质量评价工具，得分＞8分的文献才能纳入，确保纳入文献质量。但仅纳入了英文与中文的文献，可能会存在纳入标准偏倚。另外纳入研究中，由于研究对象均为RFA后患者，最终也多无法获得病理组织学结果，所以均通过密切的临床及影像学随访来参考，这可能将会导致证实偏倚。

总之，18F-FDG PET，FDG-PET/CT 及 CT 均是肝脏恶性肿瘤术后监测残余瘤的有效手段，其中以FDG-PET/CT敏感度最高。如果术后早期行PET/CT显像，对于残余瘤监测及指导后续治疗将更有价值。

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