颅脑损伤合并颈椎损伤的诊治体会

盛英武，韩德清，陈玉光，罗 伟

（湖南省株洲市一医院，湖南株洲 412000）

颅脑损伤合并颈椎损伤在临床上较为常见[1]。该病的特点是在创伤早期容易发生漏诊和延误治疗。本文对我院2008～2010年收治的32例颅脑损伤合并颈椎损伤患者的诊治体会进行回顾性分析，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组颅脑损伤合并颈椎损伤32例，其中，男25例，女7例；年龄13～80岁，平均38.6岁。颅脑损伤类型：闭合性颅脑损伤20例，开放性颅脑损伤12例；颅内血肿13例，脑挫裂伤16例，其他类型3例。损伤原因与合并损伤情况见表1。

1.2 临床表现

临床表现为恶心呕吐23例，头痛25例，烦躁不安5例，颈枕部疼痛17例，眩晕11例，一侧肢体运动障碍6例，失语2例，呼吸功能障碍1例，上肢麻木1例；入院时患者格拉斯哥评分（GCS）13～15 分 12 例，9～12 分 18 例，6～8 分 2 例；所有患者入院后行多次颅脑CT扫描和颈椎CT扫描、颈椎X线平片，均显示不同程度的颅脑损伤合并颈椎损伤。

表1 损伤原因与合并损伤情况（例）Tab.1 Injury and combined injuries(case)

l.3 治疗方法

首先使颈部有效制动，优先处理颅脑损伤等危机生命的损伤，颅内高压明显者应先控制颅内高压。颅脑损伤治疗以止血、脱水、保护脑功能、预防感染等其他对症支持治疗为主。有开颅手术指征的患者行血肿清除或去骨瓣减压术；颈椎损伤采用格氏带牵引、颅骨牵引、颈托保护、石膏颈围固定或手术治疗。

2 结果

治疗后生存30例（其中5例致残），死亡2例。死亡原因为严重颅脑损伤。

3 讨论

近年因交通事故、爆炸、坠落等导致的颅脑损伤患者不断增多，死亡率较高[2]。临床上不同程度的颅脑损伤患者均以急诊的方式到医院就诊，尤其是中、重型颅脑损伤的患者常常存在意识障碍、检查合作困难、不能主诉等情况。接诊医师此时应根据患者的临床表现对患者的病情作出进一步的判断。意识变化通常出现在脑组织受损、正常机制受破坏的时候。轻度的脑损伤可出现短暂的意识丧失，如脑震荡；颅脑损伤的患者出现长时间的深度意识障碍，则提示脑损伤程度较重；伴昏迷的患者在急性期出现双侧瞳孔大小不等、时大时小、散大、对光反射消失，双眼轴呈分离态或不在同一水平位，四肢僵直，高热等情况，则提示颅脑损伤程度严重；中间清醒期是诊断脑疝形成和硬膜外血肿的重要依据，所以在临床上应高度重视。对颅脑损伤患者生命体征的监测也十分重要，如出现呼吸渐变迟缓，脉搏减慢，血压持续升高则提示病情加重，颅内因血肿引起脑受压，随后可能发生脑疝。硬脑膜外血肿常常伴颅骨骨折，脑膜中动脉损伤是其血肿的来源；而硬脑膜下血肿一般无颅骨骨折，常常伴有脑挫裂伤，血肿往往来源于脑膜外静脉损伤。颅脑损伤的非手术治疗，主要以止血、脱水、预防消化道出血、预防感染、保护脑功能等对症支持治疗为主。对于中，重型颅脑损伤在确诊后，若符合手术指征，应及时行硬膜下、硬膜外的脑内血肿清除、骨折复位清除术、去骨瓣减压等治疗，但在手术搬运时应尤其注意颈椎制动的保护措施，防止颈椎因不恰当的活动引起进一步损伤。对颅脑损伤患者做神经系统检查时，怀疑伴有颈椎损伤的患者，为避免加重颈髓损伤，应免除颈抵抗检查。

颅脑和颈椎的解剖关系密切，颅脑损伤后的患者常常同时伴随程度不同的颈椎损伤，接诊时应考虑到颈椎与颅脑有无同时损伤。作用力作用于头部造成不同类型的颅脑损伤后，暴力可通过枕骨髁下传，同时由于颈部结构的稳定性较低，颈部上、下端分别承受活动频繁，质量大及相对固定的头颅和躯干，中部的颈椎体积细小，活动范围宽，上端受力较大，故暴力对颈椎产生压缩、屈曲、旋转、伸展或复合叠加的作用力后，容易使颈椎造成不同类型和不同程度的损伤[3-4]。虽然颅脑损伤和颈椎损伤分别归属于不同的学科，但首次接诊的通常是神经外科医生，对颈部病变缺乏深入的了解，而颅脑损伤后的临床症状常常会掩饰颈椎损伤的临床表现，同时颅脑损伤的患者常常存在不同程度的意识障碍，特别是中、重度的颅脑损伤患者。因此在临床要全面诊断难度较大，容易引起漏诊和误诊。临床中要与放射科医师密切配合，争取尽早得到有意义的影像学诊断结果，若颈椎X线平片结果不理想，应及时做颈椎CT检查[5]。因此，及时对颅脑损伤患者常规进行颈部影像学的检查是合理的、有必要的。

从本组病例分析，颈椎骨折和颈椎脱位是颅颈联合损伤中颈椎损伤的常见情况。颈椎损伤的治疗主要以骨牵引、颈部制动、椎管减压术、椎板切除术、椎间盘切除术等措施为主。治疗目的是恢复受损颈椎的稳定性和正常功能，避免脊髓的压迫，消除迟发性损害。值得注意的是本组1例伴颈髓损伤的患者X线影像学未发现异常，属于外伤性颈椎损伤中的特殊类型[6]，临床上应根据临床症状结合MRI检查尽快明确诊断。另外，神经外科医师应与骨科医师充分沟通、积极合作，亦是提高成功救治率的关键之一。

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[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉∶湖北科学技术出版社,1998∶279-307.

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[6]Pang D.Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children,2 decades later[J].Neurosurgery,2004,55(6)∶1325-1342.