宫外孕临床诊治的探讨

张桂华

(湖南省益阳市南县人民医院妇产科 湖南 益阳 413200)

官外孕是临床上较常见的妇产科疾病之一,妊娠早期临床症状不典型,经常造成误诊、漏诊及误治,严重者甚至因妊娠囊破裂大出血危及病人生命。宫外孕的早期诊断对临床制定合理有效的治疗方案、减轻对患者的损伤有着重要的意义。早期宫外孕是指受精卵种植在子宫腔以外部位尚未破裂[1],此期患者除了闭经或阴道不规则出血外,部分表现为下腹痛。由于附件区包块较小,腹部超声或妇科检查不易发现,经阴道检查由于直接贴近子宫、附件区,不受肠气及腹壁脂肪厚度影响及其他干扰,能清晰地显示子宫、附件与包块的关系和增粗的输卵管,可早期明确宫外孕的诊断。

经阴道超声检查[2～4]在诊断宫外孕方面有其独特优势,不仅能在宫外孕早期诊断方面提供依据,而且在指导临床治疗方面也有重要的指导价值。本研究通过对36例宫外孕患者临床表现及超声声像特点综合分析,进一步探讨经阴道超声检查在宫外孕诊治方面的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文收集自2007年9月至2009年9月我院住院治疗的宫外孕患者36例,年龄21～44(32.5±11.6)岁。患者停经时间35～60(45±15)d。伴下腹痛者15例,占41.7%;伴阴道不规则流血者26例,占72.2%;尿HCG为阳性或弱阳性,血HCG62.5～35035.1U/L,宫内放置节育器5例,流产史7例,宫外孕史3例,双侧输卵管结扎手术2例。

1.2 仪器与方法

使用仪器为Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪,经阴道探头频率6～8.5MHz。嘱患者排空膀胱,取膀胱截石位,将阴道探头涂少量耦合剂套一次性避孕套后放入阴道穹窿观察子宫大小、宫内是否有孕囊,测量内膜厚度,附件区先观察和测量双侧卵巢,再观察是否有包块,包块的大小、边界,包块内是否有孕囊、胚芽及心管搏动,观察腹、盆腔是否有积液并测量。后观察血流情况,经PACS系统采集图像并保存。

1.3 治疗方法

超声检出宫外孕患者36例,对于发现胚芽搏动者15例,由于胚芽存活,绒毛生长旺盛,常有发生破裂引起急腹症的可能,临床采取手术治疗;其中5例无胚芽搏动的最大径线＞3.0cm的不均质包块选择手术治疗;其余16例无胚芽搏动的最大径线＜3.0cm的不均质包块选择采用保守治疗[5],治疗方法:米非司酮25mg,2次/d,口服,连服3～5d,同时加用甲氨蝶呤(MTX)20mg,1次/d,肌注,1个疗程5d,用药后第5～7天测血β-HCG值,做阴道超声超检查,若血值较用药前下降≤15%,则进行第2个疗程。

2 结果

典型孕囊型有15例,其中输卵管妊娠14例,卵巢妊娠1例,超声显示子宫内膜厚0.8～1.5cm宫腔内未见妊娠囊,附件区可见大小约1.1～2.5cm的包块,边界清,周边呈环状强回声结构及大小约0.7～1.8cm的孕囊结构,孕囊内可见卵黄囊、胚芽、原始心管搏动(如图l);1例在卵巢边缘见大小约2.0cm×1.6cm回声增强包块及大小约1.6cm×1.6cm的孕囊结构,边界清,孕囊内可见卵黄囊、胚芽、原始心管搏动,子宫直肠窝均未见明显液性暗区。彩色多普勒显示孕囊内可见少量点状血流信号,13例包块周边可见环状血流信号,为滋养层动脉血流频谱,舒张末期流速增加,呈低阻力型,阻力指数(RI)为(0.45±0.05),2例血流信号不丰富(图2)。

其余21例患者临床伴有不规则阴道出血及下腹痛症状。经阴道超声图像结果显示为子宫内膜厚(0.5～1.0cm),宫腔内未见妊娠囊。附件区可见以实性为主的不均质包块(1.5～4.7cm),5例不均质包块的最大径线＞3.0cm,16例不均质包块的最大径线＜3.0cm,由于异位妊娠囊塌陷变形,胚胎的蜕膜组织逐渐液化,形成不均质包块。阴道超声检测结果为未见典型孕囊结构,未检出卵黄囊、胚芽、原始心管搏动。彩色多普勒检查包块部分可检出低阻动脉血流频谱,子宫直肠窝均可见游离液性暗区,经阴道后穹窿穿刺抽出不凝固血液。

36例宫外孕患者中,15例有心管波动的完整孕囊型及5例不均质包块的最大径线＜3.0cm采取手术治疗。对16例生命体征稳定的完整孕囊型不均质包块的最大径线＜3.0cm的患者采取药物保守治疗,治疗采用口服米非司酮,并加用甲氨蝶呤肌注的保守方法,并于治疗后2d、7d及14d等每隔1周复查血HCG,测值成比例下降或降至正常范围,6～8周基本消失;彩色多普勒超声复查提示孕囊变小,血流信号减少,直至消失,表明治疗有效。

3 讨论

宫外孕是指受精卵在子宫腔以外器官或组织中着床发育,又称宫外妊娠,其发生率占妊娠的0.5%～l.0%,近年来,其发病率有着逐年上升的趋势。腹部闭合性损伤是外科常见急腹症之一,早诊断早治疗是降低患者死亡率、减少并发症的关键,严重的腹部闭合性损伤其及时准确的诊断处理往往比损伤的严重程度更影响生存率[1]。

异位妊娠中95.0%为输卵管妊娠,其余发生在卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等约占5.0%,输卵管妊娠以壶腹部占多数[1]。育龄期妇女在出现停经、腹痛及阴道不规则流血时,应考虑到宫外孕的可能。血HCG测值可以确定是否妊娠,但是,妊娠发生的具体部位无法确定;而彩色多普勒超声检查不但可以确定妊娠是发生在宫内还是宫外,并且能够根据超声声像特点进行分型,给临床选择治疗方法提供依据。

图1 右侧附件区宫外孕包快二维图像

图2 右侧附件区宫外孕包快彩色血流图像

考虑宫外孕患者超声检出胚芽搏动者,由于胚芽存活,绒毛生长旺盛,常有发生破裂引起急腹症的可能,临床多采取手术治疗;超声测量结果显示为无胚芽搏动的完整孕囊型、子宫直肠陷窝仅见少量液性暗区而且生命体征稳定的破裂流产型及最大径线＜3.0cm的陈旧性包块型多选择保守治疗。保守治疗后超声复查[6～8]显示宫外异常包块体积变小,血流信号明显减少,直至消失,则证明保守治疗成功。

根据超声检查的声像特点,完整孕囊型的检出率较低,因为本型妊娠在宫外生长,妊娠囊完整未发生破裂,子宫直肠窝亦无积液,不足以刺激腹膜或直肠引起下腹痛等症状,很少引起患者注意。宫外孕完整型孕囊有发生破裂引起急腹症的可能。如何在未破裂前早期诊断和治疗宫外孕,是减少患者出血,保留患者输卵管功能的关键。然而,经腹部超声检查对非典型宫外孕及早期宫外孕确诊率不高,易漏诊或误诊。经阴道超声[9～10]检查由于其分辨率高而能使宫外孕在未破裂前得到早期诊断。对可疑宫外孕,特别是早期宫外孕,TVS检查是诊断的有效方法。可增加诊断异位妊娠的敏感性,提高检出率,减少诊刮与诊断性腹腔镜等侵入性诊断检查,为临床医生采用早期保守方法来处理异位妊娠提供了可靠的依据。

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