输尿管镜在11例输尿管梗阻致急性肾功能衰竭患者中的应用

吴 跃,胡 华,程蜀民,付 炼,刘超颖

(重庆市第五人民医院泌尿科 400062)

本科2005年至2009年收治输尿管梗阻致急性肾后性肾功能衰竭患者11例,其中采用输尿管镜碎石,留置双J管内引流成功治疗10例,疗效满意。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者 11例,其中男4例,女 7例;年龄25～72岁,平均48.7岁。病程1～3 d,平均(1.66±0.72)d。无尿3例,其中无尿24 h者2例、72 h者1例;少尿2例;无明显少尿6例。有妇科手术史2例,均为子宫切除加淋巴结清扫。经B超、腹部平片(KUB)或CT平扫诊断双侧输尿管结石7例(下段结石10侧,中上段结石 4侧),结石大小 0.4～2.5 cm,平均(0.8±0.3)cm。1例左侧输尿管上段结石伴右肾萎缩,未见结石3例。重度积水3例,轻中度积水8例。血尿素氮(BUN)26.1～ 48.3 mmol/L,平均32.3 mmol/L;血清肌酸酐(SCr)231～908 μ mol/L,平均 456 μ mol/L;高钾 血症 1 例,血钾 最高 达 6.5 mmol/L;伴高血压1例,血压最高180/130 mm Hg。

1.2 方法 连续硬膜外麻醉,取截石位,头高脚低。采用Wolf F8/9.8硬性输尿管镜、MMC液压灌注泵,EMS气压弹道碎石机,F5输尿管导管引导进镜。发现结石后,置入1 mm碎石探杆进行气压弹道碎石,同时配合取石钳取石。术后常规放置双J管2～12周。进镜困难,则留置双J管内引流,术后配合体外冲击波碎石(ESWL)碎石治疗。

2 结 果

本组11例,进镜成功10例,治疗成功10例,输尿管镜碎石成功7例,成功留置双 J管 3例,进镜失败1例。手术时间25～120 min,平均(41.5±11.2)min;术后肾功能恢复时间2～7 d,平均(4.1±1.5)d。术后1月复查KUB未见结石。

其中同时行双侧输尿管镜碎石6例;1例因右侧上段结石2.5 cm大小同时行左侧输尿管镜碎石加右侧输尿管切开取石;2例右侧输尿管闭锁,左侧输尿管留置双J管引流;1例右肾萎缩,进镜后输尿管镜未达到结石部位留置双J管引流。术后小便逐渐增加,顺利渡过多尿期,肾功能恢复正常。失败1例,双侧输尿管进镜1 cm后,不能通过斑马导丝,考虑妇科手术致输尿管下段缺血致输尿管狭窄、闭锁,转院外行肾穿刺引流失败,患者死亡。

3 讨 论

急性上尿路梗阻发生后,代谢产物排泄障碍,迅速出现氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱,继而产生全身症状。结石是主要梗阻原因之一。双侧输尿管或孤立肾一旦发生急性梗阻,肾功能衰竭出现较早且病情严重,是临床危急重症。尽快解除梗阻,恢复肾功能是其治疗原则。及时治疗,89%急性梗阻所致的肾功能衰竭是可逆的[1]。梗阻时间长短、治疗是否及时得当与肾功能的恢复密切相关。梗阻36 h内解除梗阻者,肾小球滤过率和肾小管功能可全部恢复,梗阻2周以上者45%～50%可恢复,3～4周者15%～30%可恢复,超过6周者很难恢复[2]。输尿管镜技术对输尿管中、下段结石的取净率为100%,上段结石取净率为76%,并发症小于 2%,对上尿路结石的治疗作用得到充分肯定[3]。本组8例结石患者,成功碎石7例,1例进镜后未达到结石部位,留置双J管引流后行ESWL碎石。但如果患者既往有盆腔手术尤其是肿瘤病史,行输尿管镜下治疗需小心谨慎,本组治疗3例共6侧,仅2侧成功置管,另外4侧失败。术中发现下段黏膜发白,输尿管壁僵硬,输尿管镜不能上行至肾盂,遂留置双J管引流。可能与盆腔手术后瘢痕形成压迫输尿管成角,或输尿管缺血性狭窄,或肿瘤浸润有关。这类患者行输尿管镜下治疗需十分小心,切勿强行进镜,容易导致输尿管穿孔或撕脱。有报道可采用微创经皮肾穿刺造瘘,顺行输尿管镜置管等方法,但逆行输尿管镜置管术创伤小,操作简单,易于护理,常作为首选治疗方法[4]。

本组体会认为,输尿管镜下气压弹道碎石或输尿管镜置管对患者创伤小、碎石效果好、手术安全快速,术后并发症少,可作为输尿管梗阻致急性肾功能衰竭的首选治疗方法。

[1]Valery KA,Richard HA,Alfredo IL,et a1.Prediction of renal function alrecovery after relief of upper urinary tract obstruction[J].J Urol,1981,126:301.

[2]马藤骧.吴阶平泌尿外科[M].济南:山东科学技术出版社,2004:541.

[3]李逊,何朝辉,曾国华,等.上尿路结石的现代治疗方法的探讨[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(6):325.

[4]刘永达,袁坚,黄顺坛,等.恶性肿瘤继发双侧输尿管梗阻的腔内治疗[J].中华肿瘤杂志,2007,29(9):717.